Varón de 55 años con hepatopatía crónica por virus C, ascitis y fiebre

Resumen

Varón de 55 años de edad, previamente intervenido en cuatro ocasiones por enfermedad reumática valvular grave (prótesis metálicas mitral y aórtica y anuloplasia tricuspídea), que acudió a nuestro hospital con clínica de insuficiencia cardíaca derecha. Como otros antecedentes personales, destacaban: fibrilación auricular crónica, anemia crónica intensa por microesferocitosis hereditaria que requirió esplenectomía, hepatitis crónica por virus C conocida desde hace 10 años (genotipo Ib, viremia actual de 200.000 UI/ml y con una biopsia hepática en cuña realizada 6 meses atrás, durante la esplenectomía, que mostraba un mínimo infiltrado linfocítico portal y fibrosis I/IV). Se encontraba en tratamiento con diuréticos, dicumarínicos, digoxina y hierro. Presentaba a la exploración física, ictericia mucocutánea, aumento de la presión venosa yugular, auscultación cardíaca arrítmica con soplo pansistólico IV/VI en foco mitral y soplo sistólico y retumbo diastólico tricuspídeos sugestivos de insuficiencia tricuspídea (IT) grave, crepitantes basales bilaterales, hepatomegalia a 4 traveses de dedo de reborde costal, semiología de ascitis moderada e importantes edemas en miembros inferiores. En la evaluación inicial se incluyeron: hemoglobina de 8,2 g/dl, VCM de 79 fl, bilirrubina de 5,5 mg/dl (indirecta 4 mg/dl), GOT 61 U/l, GPT 12 U/l, GGT 153 U/l, LDH 765 U/l, proteinograma normal y haptoglobina 2 mg/dl y actividad de protrombina del 30%. En el frotis de sangre periférica se observaba anisocitosis moderada, y frecuentes esquistocitos y esferocitos, compatible todo ello con anemia hemolítica microangiopática. El electrocardiograma (ECG) y la radiografía de tórax concordaban con la patología de base. Un ecocardiograma transtorácico refería IT severa, función sistólica conservada, dilatación biauricular e hipertensión pulmonar moderada. La ecografía abdominal objetivó ascitis moderada, hepatomegalia y dilatación de las venas cava y suprahepáticas. El paciente recibió transfusión de concentrados de hematíes y fue tratado con reposo y diuréticos. En las 24 horas siguientes a su ingreso presentó fiebre de 39° sin signos de focalidad infecciosa. Su estado general, sin embargo, se deterioró considerablemente; la radiografía de tórax y la orina eran normales. Una nueva analítica mostraba: hemoglobina 10,1 g/dl, leucocitos 24.300 x 103 cél/µl (polimorfonucleares [PMN] 23.100 x 103/µ l), plaquetas 226.000 x 103/µ l, creatinina: 3,04 mg/dl, urea 155 mg/dl, sodio 128 mEq/l, bilirrubina total 10,1 mg/dl, siendo normales los valores de GOT y GPT. A partir de