Factores y predictores precoces de dehiscencia anastomótica en cirugía intestinal

Resumen

Introducción: Una de las complicaciones más temidas en cirugía colorrectal es la fuga anastomótica (FA) debido al aumento de la mortalidad que implica y que se estima entre un 7,5 y un 39% y a las complicaciones que conlleva (aumento de estancia hospitalaria, una nueva reintervención en muchas ocasiones, un estoma temporal o permanente y en pacientes oncológicos incluso un aumento de la recidiva local). Se han estudiado diferentes factores de riesgo en relación con la FA. Algunos como el sexo masculino, una anastomosis baja, un IMC superior a 30 y otros, parecen contribuir a un aumento de la misma, mientras que otros factores son controvertidos. Se han desarrollado diferentes escalas de riesgo para predecir FA como el Colon Leakage Score (CLS), Dulk Score o más recientemente el PROCOLE. Sin embargo, ninguno de estos se ha consolidado como predictor de FA. También se utilizan diferentes métodos intraoperatorios para valorar la viabilidad de la anastomosis pero tampoco permiten un diagnóstico certero de FA. Con este mismo objetivo se han determinado distintos marcadores biológicos en el postoperatorio inmediato para poder detectar una FA de manera precoz: el factor de necrosis tumoral (TNF), la proteína C reactiva (PCR), diferentes interleucinas, procalcitonina o más recientemente la calprotectina. Material y métodos: Se incluyeron de manera prospectiva los pacientes intervenidos de manera electiva de cirugía de colon, recto y cierre de estomas en el Hospital Costa del Sol desde el 1 de Abril de 2014 hasta el 1 de junio de 2015. Se realizó un estudio analítico de cohortes prospectivo con el objetivo de determinar factores de riesgo de FA, valorar escalas de riesgo e intentar encontrar algún marcador biológico en el postoperatorio inmediato que nos permitiese detectar de manera precoz la existencia de FA. Resultados: 174 pacientes fueron incluidos en el estudio. La edad media de los pacientes fue de 62,8 años (DE: 16,7). El 47,7% de las cirugía fueron laparoscópicas y el 52,3% abiertas. No hubo diferencias estadísticamente significativas de las características preoperatorias ni operatorias entre el grupo de pacientes con FA y los que no la presentaron. La incidencia de FA fue del 8,7% (15/174) siendo el 80% de las misma, fugas mayores y el 20% menores. El diagnóstico de FA se estableció a los 7,7 días. Cuando valoramos los datos analíticos en los 5 días del postoperatorio observamos que son útiles tanto los leucocitos en días 3 y 4, los neutrófilos y PCR en días 3,4 y 5 y la hemoglobina y hematocrito en día 1. El único factor que permanece estadísticamente significativo en el análisis multivariante es la PCR >165 mg/L en el día cuatro del postoperatorio. El riesgo relativo es de 1,02 (IC95%:1,01-1,03). Para un punto de corte de 165 mg/L obtenemos una sensibilidad del 75%, una especificidad del 93,1%, un VPP del 47,37% y un VPN de 97,8%. Al analizar los valores de PCR en día 4 en función del abordaje observamos que mientras que el punto de corte es de 162,8 mg/L en abierta/laparoscopia convertida cuando el abordaje es laparoscópico es de 67,3 mg/L con ABC >0,80 en ambos abordajes. Al realizar un subanálisis en 39 pacientes para determinar la rentabilidad de calprotectina en detección de FA observamos que para un punto de corte de 10,1 μg/ml en día 4 obteníamos un ABC de 0,818 (IC95%: 0,56-1) con una sensibilidad del 80%, especificidad del 82,3%, un VPP de 40% y un VPN de 96,55%. Validamos el score de Dekker (CLS) obteniendo un ABC de 0,458 y el score PROCOLE obteniendo un ABC de 0,645. Conclusiones: La incidencia de FA en nuestra serie es de 8,3% siendo el sexo masculino el único factor de riesgo encontrado en nuestro estudio. Leucocitos, neutrófilos, hemoglobina y hematocrito aportan poco para diagnosticar y descartar fuga anastomótica. La PCR en el día 4 del postoperatorio es un marcador útil para descartar fuga anastomótica y poder dar el alta de manera precoz a los pacientes . Los valores de PCR varían en función del abordaje quirúrgico empleado, estableciendo los puntos de corte cuando el abordaje es abierto en 163 mg/L y en los casos de abordaje laparoscópico en 67mg/L. En nuestra serie, ni el índice CLS ni el PROCOLE, resultan una herramienta útil para predecir fuga anastomótica. Un valor de calprotectina superior a 10,1 μg/ml en día 4 resulta útil para descartar FA, si bien la rentabilidad de la PCR para descartar FA es mejor que la calprotectina.