Eficacia y seguridad del tratamiento combinado de la hepatitis C recurrente post-transplante hepatico y analisis de factores predictivos de respueta

Resumen

La recidiva de la hepatitis C tras el transplante hepático es universal y puede evolucionar en poco tiempo a cirrosis del injerto y fallecimiento del paciente. Después de 5 años entre el 20-40% de los pacientes desarrollan cirrosis del injerto. Los pacientes transplantados con hepatitis C han demostrado una supervivencia menor que el resto. La única forma de incidir sobre la evolución a cirrosis hepática es el tratamiento antiviral, el cual es efectivo en un 40-50% de pacientes inmunocompetentes. Actualmente el tratamiento antiviral más usado consiste en interferón pegilado y ribavirina pero no existen guías clínicas aceptadas para tratar enfermos transplantados. Hay muy poca información sobre qué pacientes deberían ser tratados, el mejor momento de hacerlo, cuándo suspender el tratamiento y su verdadera eficacia en este colectivo. El objetivo de este estudio ha sido valorar la eficacia y la seguridad del tratamiento a dosis plenas con interferón pegilado y ribavirina en una cohorte de 55 pacientes con hepatitis C recurrente histológicamente demostrada. Estos resultados se comparan con otra cohorte de 137 pacientes con hepatitis C sin transplante. Se excluyeron los casos de hepatitis colestática fibrosante. En el grupo de pacientes transplantados, la media de edad fue 54.3±9.7 años, el 77% eran varones, el 90,9% eran genotipo 1 y el 32,7% tenían cirrosis del injerto. La respuesta a fin de tratamiento y la respuesta viral sostenida fueron de 66,7% y 43,6% respectivamente. En el grupo control, la edad media fue de 47,7±11,0 años, el 69,3% eran varones, el 91,2% eran genotipo 1 y el 15% tenían cirrosis hepática. La respuesta a fin de tratamiento y la respuesta viral sostenida fueron de 59,8% y 40,1% respectivamente. No hubo diferencias significativas en estas tasas de respuesta con los pacientes transplantados. Los factores basales que se asociaron de forma independiente con la respuesta viral sostenida fueron la baja carga viral y la instauración del tratamiento entre 2 y 4 años después del transplante. El descenso logarítmico de la carga viral entre ambos grupos fue similar a las 4 semanas pero fue mayor a las 12 semanas en transplantados. Estos datos sugieren que la sensibilidad del virus al interferón es igual o mejor en estos pacientes. En los pacientes transplantados, el valor predictivo negativo del descenso de carga viral inferior a 1 logaritmo a las 4 semanas o inferior a 2 logaritmos a las 12 semanas, resultó ser del 100% para la ausencia de respuesta sostenida. Por tanto consideramos que si no se produce alguno de dichos descensos, el tratamiento antiviral puede ser interrumpido. Por otro lado hemos encontrado un valor predictivo positivo del 100% para respuesta sostenida cuando no hay virus detectable a las 4 semanas de tratamiento. Los efectos adversos fueron mucho más frecuentes e importantes en el grupo de pacientes transplantados. Encontramos más suspensiones de tratamiento, muy alta incidencia de infecciones de diversa severidad, un rechazo crónico y una trombosis de la arteria hepática. Los porcentajes de citopenias fueron significativamente mayores en los transplantados y el uso de eritropoyetina y filgrastim fue muy frecuente en este grupo. La anemia demostró relación con los aclaramientos renales más bajos. Se produjeron tres fallecimientos durante el estudio. Un paciente muy fumador fue diagnosticado de carcinoma de pulmón falleciendo durante el periodo de seguimiento. Otro paciente presentó una colangitis severa y murió a pesar de antibioterapia correcta y suspensión del tratamiento antiviral. La tercera paciente presentó una trombosis de la arteria hepática y falleció en la lista de espera de retransplante. En el análisis de biopsias pareadas antes y después del tratamiento en pacientes transplantados, se observó un descenso significativo de la actividad necroinflamatoria, a expensas sobre todo de los pacientes con respuesta sostenida. La fibrosis presentó un empeoramiento no significativo que fue más acusado en los pacientes no respondedores.