Estudio de prevalencia de desnutrición en el departamento de salud valencia-doctor peset. Comparación de tres herramientas de cribado nutricional. Mecanismos moleculares asociados a la desnutriciónestrés oxidativo, inflamación y estrés de retículo endoplasmático

Resumen

Introducción: La desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) es el resultado de la compleja interacción entre enfermedad y nutrición. Tiene elevada prevalencia y sin embargo, con frecuencia es ignorada e infra-tratada, lo que comporta importantes consecuencias clínicas y económicas. La detección temprana debe ser prioritaria en todos los ámbitos asistenciales, pero la realidad es que no existen suficientes recursos disponibles para ello y es indispensable el empleo de herramientas de cribado nutricional para la detección de la desnutrición o el riesgo de padecerla. Además, la prevalencia de desnutrición varía según la población estudiada y los diferentes métodos utilizados para el cribado, la valoración y el diagnóstico nutricional; siendo especialmente frecuente en población hospitalizada y en ancianos por los problemas de salud asociados. Por otra parte, la DRE puede asociarse o no a un estado inflamatorio subyacente. Este proceso inflamatorio deriva en una situación de estrés oxidativo. Se ha descrito un aumento de especies reactivas de oxígeno (EROs) en pacientes desnutridos y se postula que éstas pueden contribuir en la patogenia de la desnutrición. Las células inmunitarias liberan citoquinas proinflamatorias y EROs, generando inflamación, estrés oxidativo, estrés del retículo endoplasmático (RE) y apoptosis celular. Hipótesis y objetivos: A pesar de la gran variedad de herramientas de cribado nutricional, ninguna ha sido validada de forma efectiva al no existir un patrón de referencia para la detección y el diagnóstico de la DRE. Además, su prevalencia varía según las características de la población estudiada, el ámbito socio-sanitario y los diferentes métodos empleados para el cribado, la valoración y el diagnóstico nutricional. Por tanto, desconocemos la prevalencia de la DRE en nuestro entorno y nos planteamos si concuerda con los datos habitualmente asumidos de prevalencia en entornos geográficos concretos o incluso a nivel nacional. Respecto a la detección del riesgo nutricional, también se desconoce en gran medida qué test de cribado es más útil en los diferentes ámbitos sanitarios y pretendemos identificar la herramienta más adecuada y eficiente aplicada al sector de población correspondiente en nuestra práctica clínica diaria. Por otro lado, los parámetros analíticos habitualmente empleados en el diagnóstico nutricional están influidos por una gran variedad de factores no nutricionales por lo que el valor de los mismos debe ser interpretado con cautela. En el presente estudio nos planteamos si el empleo de estos marcadores bioquímicos es adecuado para establecer el diagnóstico nutricional y determinaremos el valor discriminativo de cada uno de ellos. Por otro lado, son escasas las publicaciones que relacionan la DRE con el estrés oxidativo y del RE y nos planteamos si la inflamación que subyace se asocia a estas alteraciones, por tanto, nuestra hipótesis está fundamentada en la estrecha interrelación entre todos estos procesos. Para dar respuesta a todas estas cuestiones nos planteamos los siguientes objetivos: Objetivos principales: - Determinar la prevalencia de riesgo de desnutrición y de desnutrición establecida en una muestra de población hospitalizada, ambulatoria e institucionalizada en el área de salud Valencia-Doctor Peset. - Determinar el tipo y el grado de desnutrición en los diferentes ámbitos. - Comparar tres herramientas de cribado nutricional con la valoración nutricional completa (VNC). - Determinar el valor discriminativo de los habituales marcadores antropométricos y bioquímicos empleados en el diagnóstico de la desnutrición. Objetivos secundarios: - Valorar la presencia de inflamación de bajo grado en el proceso de desnutrición y compararla con un estado de nutrición normal. - Determinar la relación entre los marcadores analíticos de estrés oxidativo, estrés del retículo endoplasmático y la función mitocondrial en sujetos normonutridos y en desnutridos. Material y métodos: se realiza un estudio descriptivo y transversal a partir de una muestra de 766 sujetos obtenida de la población del departamento de salud Valencia-Doctor Peset. Se clasifica a los sujetos en ambulatorios (acuden por sí mismos al centro de salud), hospitalizados en el Hospital Doctor Peset e institucionalizados (incluye a los sujetos que residen en su domicilio con un Barthel < 60 puntos, institucionalizados en residencias de ancianos y usuarios de centros de día). Los sujetos deben cumplir los criterios de inclusión (edad ≥ 18 años, hospitalizados en las primeras 24-48 horas, firma del consentimiento informado) y no tener ningún criterio de exclusión (presencia de edema o deshidratación, afectación hepática grave -Child Pugh B o C- y/o insuficiencia renal - filtrado glomerular < 30 ml/min/m2-, gestantes, alteración de la conducta alimentaria, sujetos en seguimiento por la Unidad de Nutrición e ingresados en UCI, Reanimación, Pediatría, Obstetricia y Psiquiatría). Se determina el riesgo nutricional de los sujetos con el test MUST (aplicado a toda la muestra), el MNA-SF (si edad ≥ 65 años) y el MST (en hospitalizados). Se realiza una VNC a toda la muestra mediante los criterios SENPE-SEDOM, empleando parámetros antropométricos (IMC, % pérdida de peso, pliegues y circunferencias) y bioquímicos (albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína fijadora del retinol, colesterol total, linfocitos absolutos). El estado inflamatorio se determina a partir de los niveles séricos de PCR, IL-6 y TNF-α; el estrés oxidativo y la función mitocondrial a partir de los valores de EROs, glutatión, potencial de membrana mitocondrial y consumo de oxígeno mitocondrial y, el estrés del RE, con la medición de la expresión proteica de CHOP, ATF6, a forma fosforilada de eIF2 α y GRP78 así como con la determinación de la expresión génica de CHOP, ATF4 y GRP78. Resultados: la prevalencia global de riesgo de desnutrición es del 28% (15,1% en ambulatorios, 31,2% en institucionalizados y 28,8% en hospitalizados) y la de DRE establecida es del 26,4% (2,8% en ambulatorios, 30,1% en institucionalizados y 30,2% en hospitalizados). El tipo de desnutrición más frecuente es la calórica con una prevalencia del 68,3%, seguida de la mixta en un 21,8% y de la proteica en un 9,9%. Respecto al grado de desnutrición, la leve es la más frecuente, con una prevalencia del 49,0%, seguida de la moderada y la grave con un 33,2% y 17,8% respectivamente. El cribado MUST presenta en institucionalizados el mejor grado de concordancia y eficiencia respecto a la VNC en el rango de edad entre 65 y 74 años y en sujetos de edad ≥ 75 años. En los hospitalizados de entre 30-64 años, el MUST es la herramienta más eficiente y en el rango de edad de entre 65-74 años el MST. Los parámetros que más se relacionan con el diagnóstico nutricional tras realizar una regresión logística son el IMC, la pérdida de peso y los niveles de albúmina sérica. Los sujetos desnutridos presentan unos niveles significativamente más elevados en los parámetros de inflamación (PCRu, IL-6 y TNF-α). Los valores de EROs son significativamente mayores en el grupo de sujetos desnutridos, mientras que los de glutatión, el potencial de membrana y el oxígeno mitocondrial son menores de forma significativa en dicho grupo respecto al de no desnutridos. Los sujetos desnutridos presentan un aumento significativo en la expresión proteica de los marcadores de estrés del RE respecto al grupo normonutridos. Conclusiones: se detecta una elevada prevalencia de DRE en nuestro entorno, sobretodo entre sujetos institucionalizados. Los buenos resultados del MST en la serie de hospitalizados de entre 64-75 años nos hace plantearnos que pudiera ser un buen test fuera de este ámbito. Según nuestros resultados, el MNA SF no muestra un buen comportamiento en ancianos. Aunque la desnutrición se asocia a un mayor estado inflamatorio y de estrés oxidativo y de RE, se necesitan más estudios para determinar el peso específico de la desnutrición y la enfermedad sobre estos marcadores.