An epidemiological and gis-based analysis of mortality in selected rare diseases

Resumen

Introducción: Las Enfermedades Raras (ER) son aquellas que no superan los 5 casos por cada 10000 habitantes en la Unión Europea (UE). Se estima que podrían estar afectadas entre 27 y 36 millones de personas por ER en la UE (entre un 6 y un 8% de la población), por lo que se ha convertido en un problema de Salud Pública. Las características propias de este conjunto de más 6000 enfermedades (heterogeneidad, bajo número de casos, dispersión de casos, dificultades de codificación, entre otras) hacen más difícil su investigación epidemiológica. En el caso de la mortalidad, de la que existen datos a nivel nacional de base poblacional y estandarizada en su metodología de registro, su seguimiento es de gran utilidad ya que su reducción es un objetivo perseguido por las políticas de Salud Pública. Los Sistemas de Información Geográfica, gracias a su capacidad para la integración, análisis y representación de datos geoespaciales, se muestran como una valiosa herramienta para estudiar su distribución y evolución espacio-temporal. El conocimiento de patrones geográficos de la mortalidad y su relación con otras variables espaciales contribuyen a describir de forma más precisa su epidemiología. Además, permite aportar importantes elementos de base a la hora de establecer relaciones causales entre factores ambientales y las enfermedades analizadas. Objetivos: El principal objetivo de esta tesis doctoral es profundizar en el conocimiento de la mortalidad debida a ER en España desde una perspectiva geográfica y epidemiológica. Los objetivos específicos se detallan a continuación: Objetivo 1: Identificar las problemáticas actuales en la elección de la unidad geográfica para el trabajo con ER y proporcionar recomendaciones para escoger la unidad más apropiada buscando el mejor resultado epidemiológico y cartográfico. Objetivo 2: Evaluar las tendencias temporales de la mortalidad debida a ER a lo largo de tres décadas en España. Para lograr este objetivo se seleccionarán las siguientes ER: Enfermedad de Huntington (EH) y Granulomatosis con poliangeitis (GPA). Objetivo 3: Identificar los patrones geográficos de la mortalidad debida a ER para observar su variación entre las diferentes unidades geográficas en España. Este objetivo será desarrollado con las siguientes enfermedades: EH, GPA y enfermedades de la neuronas motoras (ENM). Objetivo 4: Describir las características de los metales pesados emitidos a cuencas hidrográficas, así como explorar las posibles asociaciones entre su localización y la mortalidad atribuida a ENM con el fin de ayudar a entender su etiología. Métodos: Esta tesis doctoral se circunscribe al territorio español y a un periodo máximo comprendido entre los años 1984 y 2016. Se utilizó como base del estudio la estadística de defunciones proporcionada de forma anual por el Instituto Nacional de Estadística. Se seleccionaron aquellos fallecimientos atribuidos a cada una de las tres ER, teniendo en cuenta la causa básica de defunción. Los datos de emisión de metales pesados a las cuencas hidrográficas, desde complejos industriales así como otras instalaciones, fueron recogidos del European Pollutant Release and Transfer Register (E-PRTR). Los ficheros de las unidades geográficas e hidrografía en formato shapefile fueron descargados del Instituto Geográfico Nacional. En primer lugar se analizó la idoneidad de las unidades de agregación disponibles (municipios, comarcas y provincias) mediante la comparación epidemiológica y cartográfica de diferentes indicadores como la Razón de Mortalidad Estandarizada (RME), RME suavizada, así como indicadores locales de asociación espacial (LISA). En cuanto a indicadores epidemiológicos de mortalidad, se analizó la evolución temporal de la EH y GPA mediante las tasas de mortalidad ajustada por edad (TAE) así como TAE suavizada. Las tendencias fueron evaluadas mediante una regresión joinpoint. Respecto a la distribución geográfica de la mortalidad para las tres enfermedades seleccionadas, se calcularon las RMEs y sus respectivos intervalos de confianza al 95%. La RME se define como el ratio entre los fallecimientos observados y los esperados en una unidad geográfica. También se calcularon las RMEs suavizadas y su probabilidad posterior. El proceso de suavizado tiene en cuenta los valores observados y esperados de las unidades geográficas vecinas y ayuda a encontrar patrones espaciales en el riesgo de fallecimiento. Por último, se codificaron las instalaciones que habían emitido metales pesados a ríos. Para estudiar su influencia en los fallecimientos atribuidos a ENM, se consideraron municipios expuestos aquellos que estaban incluidos 20 kilómetros aguas abajo desde el punto de emisión, y se comparó la mortalidad con los no expuestos mediante un modelo de regresión de Poisson. Todos los resultados epidemiológicos de carácter espacial fueron representados cartográficamente. Resultados: El Problema de la Unidad Espacial Modificable (PUEM) se mostró relevante al analizar diferentes unidades de agregación para el estudio de las ER, ya que se han encontrado diferencias significativas al comparar indicadores epidemiológicos entre las tres unidades de análisis. El número de casos por enfermedad es determinante para elegir el nivel de agregación, siendo el nivel comarcal en España el que mejor muestra la variabilidad de la mortalidad manteniendo un buen detalle espacial. Respecto a la evolución de las TAE de mortalidad para las ER analizadas, se han observado cambios significativos en las dos enfermedades analizadas (EH y GPA). La TAE para la EH se incrementó anualmente un 3,44% (p<0,001) durante todo el periodo, mientras que en GPA se detectó un incremento anual del 20,6% desde 1984 hasta 1992 y, posteriormente un descenso del 1,91% (p<0,05). Tanto para GPA como EH, la edad media de fallecimiento aumentó un 0,78% y un 0,59% anual (p<0,05) durante sus respectivos periodos de estudio. Respecto a la mortalidad espacial, las tres ER estudiadas mostraron variabilidad en el territorio español. En EH se encontraron RME y RME suavizadas más altas en algunas comarcas del suroeste peninsular. Para GPA se encontró un mayor riesgo de fallecimiento en dos comarcas del norte y dos del sur. En el caso de ENM, se encontró un mayor riesgo de defunción en municipios localizados al norte del país en comparación con municipios situados en la mitad sur. En el análisis de regresión de Poisson de la variación de mortalidad por ENM y emisión de metales pesados a cuencas hidrográficas, se encontró que la mortalidad por este grupo de enfermedades fue un 18,4% mayor en los municipios expuestos que en los no expuestos, tanto de forma global así como en los análisis individuales por tipo de metal. Conclusiones: Las ER suscitan cada vez mayor interés debido al alto impacto que tienen sobre los pacientes afectados, familiares y sociedad en general. Por ello, es necesario mejorar la información disponible mediante la investigación a través de perspectivas multidisciplinares. Esta tesis doctoral ha enriquecido el conocimiento de la variabilidad temporal y espacial de la mortalidad atribuida a ER añadiendo un enfoque geográfico. Se han analizado algunas de las dificultades que presenta el estudio epidemiológico de estas enfermedades poco prevalentes debido al bajo número de casos y la necesidad de agregación espacial que provoca como consecuencia el PUEM. También se ha aportado información relevante sobre la variabilidad temporal y geográfica de la mortalidad para las ER seleccionadas, además de explorar posibles asociaciones con factores geográficos. Los resultados de este estudio ofrecen una información muy valiosa para la planificación sanitaria, ya que apoyan y justifican acciones de prevención y de asistencia en aquellas zonas donde se han detectado más desigualdades en el riesgo de defunción debido a estas enfermedades. Además, al relacionarlo con factores ambientales sospechosos se ofrecen pistas para futuros estudios que puedan ahondar en el descubrimiento de las causas que provocan las ER.