Tratamiento del hipertiroidismo subclínico por bocio nodular con un protocolo de dosis fijas de 131i

Resumen

Introducción En personas mayores, el bocio multinodular tóxico es probablemente la causa más frecuente de hipertiroidismo subclínico (HS) de origen endógeno. Las principales consecuencias clínicas aceptadas del HS mantenido son las alteraciones en el sistema cardiovascular, en el metabolismo óseo y la posible progresión a hipertiroidismo clínico. Pero además, parece existir cierto deterioro de la calidad de vida y mayor riesgo de disfunción cognitiva. Por analogía con el hipertiroidismo clínico, quedarían otros potenciales problemas clínicos por investigar, como son la repercusión sobre la composición corporal y el metabolismo hidrocarbonado. En la actualidad, se debaten las indicaciones para el tratamiento del HS. Se han realizado pocos estudios de calidad para evaluar el efecto del mismo. De hecho, ni siquiera hay ensayos para demostrar que el tratamiento del HS previene la consecuencia clínica de mayor trascendencia, la aparición de fibrilación auricular. En general, el HS por bocio nodular es una disfunción tiroidea permanente y progresiva, por lo que se necesita un tratamiento definitivo. El tratamiento con 131I es apropiado para la mayoría de los pacientes, especialmente los ancianos. Se trata de una opción terapéutica segura y eficaz, con mucha menos morbilidad en comparación con la cirugía, por lo que es la primera opción a considerar en la mayoría de los pacientes desde hace años. Sin embargo, existen discrepancias sobre las actividades de 131I que deben administrarse para conseguir una función tiroidea normal y el método empleado para calcularlas, y apenas existen trabajos sobre los resultados del tratamiento del hipertiroidismo producido a expensas de bocio nodular con dosis fijas de 131I . Objetivos Evaluar los resultados de la utilización de un protocolo de dosis fijas de 131I para el tratamiento del HS asociado a bocio nodular (bocio multinodular, mayoritariamente). Explorar otros beneficios clínicos potencialmente relevantes del tratamiento del HS: cambios en la composición corporal, en el metabolismo óseo a nivel de los marcadores de remodelado óseo, en el metabolismo hidrocarbonado y en la calidad de vida. Material y métodos Se trata de un estudio unicéntrico, de cohortes prospectivo, con un diseño antes-después, basado en la práctica clínica habitual. Los pacientes fueron estudiados de manera consecutiva en consultas externas del servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza a lo largo de 21 meses (de marzo de 2010 a diciembre de 2011). El tiempo medio de seguimiento fue de 11 meses. Se incluyeron a pacientes mayores de 18 años, exentos de enfermedad médica grave, con HS endógeno persistente producido por bocio nodular (patología que incluye bocio multinodular y nódulo autónomo tóxico). No debían haber recibido tratamiento para enfermedad tiroidea con anterioridad y debían ser candidatos a recibir 131I sin contraindicación alguna (incluida la sospecha de malignidad). Los pacientes, tras ser informados exhaustivamente del estudio, aceptaban voluntariamente a participar y otorgaban su consentimiento informado . Se les ofrecía la opción de tratamiento con 131I (grupo tratamiento) o la de seguimiento con posterior tratamiento al finalizar el estudio, es decir, la opción de diferir el tratamiento con 131I (grupo control). Cuando el paciente no sabía que elegir, la asignación de la intervención era realizada mediante aleatorización simple. En casos muy concretos, pacientes de alto riesgo por enfermedad cardiovascular de base, se aceptaba la elección del tratamiento por parte del facultativo especialista que remitía el paciente. En todos los casos los pacientes del grupo tratamiento recibieron una dosis fija de 131I de 15 mCi (555MBq). La variable principal resultado del protocolo terapéutico con dosis fijas de 131I fue la función tiroidea. Los cambios en la composición corporal se evaluaron mediante análisis de impedancia bioeléctrica con un equipo TANITA modelo TBF-300. El dispositivo proporciona los parámetros de masa grasa y masa libre de grasa. Se empleó también la absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA), equipo HOLOGIC 1000, como técnica gold standard que aporta los valores de contenido mineral óseo, densidad mineral ósea, T- score, Z-score, masa grasa y masa magra. Para estudiar los cambios en el metabolismo óseo a través de los marcadores de remodelado óseo (MRO) se determinó en sangre fosfatasa alcalina ósea específica, N-MID osteocalcina y propéptido C-terminal del colágeno tipo I, y en orina hidroxiprolina y piridinolina corregidas por la excreción urinaria de creatinina en 24 horas. El estudio del metabolismo hidrocarbonado se hizo a partir de las determinaciones de glucosa en suero, hemoglobina glicosilada (HbA1c), insulinemia basal y péptido C en sangre. Se calcularon también los índices de HOMA-IR y QUICKI. Para la evaluación de la calidad de vida se utilizó la versión 1 del cuestionario de salud Short Form SF-36 Health Survey traducida al castellano. Las puntaciones se determinaron mediante el enfoque RAND. Los resultados se han mostrado habitualmente como media ± DE para las variables cuantitativas y como proporción para las variables cualitativas. Como los grupos a comparar han sido pequeños, se ha recurrido mayoritariamente al uso de pruebas no paramétricas para realizar los distintos contrastes de hipótesis. El nivel de significación estadística ha sido para p < 0,05. El análisis estadístico se ha realizado con la ayuda del software SPSS Statistics versión 17.0. Resultados Se incluyeron a 44 pacientes en el estudio (82% de mujeres), distribuidos equitativamente en el grupo tratamiento y grupo control. La edad media era de 69,2 ± 11,3 años y presentaban una duración media del HS (al menos conocida) de 376,2 ± 504,2 días. El grupo control y el grupo tratamiento fueron comparables para las variables a estudio, tanto de los resultados del protocolo terapéutico como de los análisis exploratorios de los posibles beneficios clínicos derivados del tratamiento del HS. A los 4 meses de recibir el tratamiento con 131I, el 42,8% de los pacientes permanecía en HS, mientras que el 83,3% de los pacientes del grupo control seguía presentando HS (p=0,028). Al finalizar el tiempo de seguimiento, a los 12 meses, sólo el 5,3% de los sujetos que había recibido 131I tenía HS, comparado con el 83,3% de los pacientes del grupo control (p<0,001). La incidencia de hipotiroidismo posterior al 131I, efecto secundario más frecuente, fue del 5% a los 4 y 8 meses, y tuvo un carácter transitorio. En el estudio de composición corporal no se detectaron cambios significativos tras normalizar la función tiroidea. Sin embargo, al considerar el factor edad, los pacientes mayores de 65 años que habían recibido tratamiento sí experimentaron cambios, que no ocurrieron en el grupo control. Se observó una ganancia significativa de peso +2,8 Kg (p=0,010), IMC +1,4 Kg/m2 (p=0,004), masa grasa +1,7 Kg (p=0,013), masa magra +1,1 Kg (p=0,033) e índice de masa muscular esquelética +0,3 Kg/m² (p=0,033), pero la densidad mineral ósea no varió (p=0,540). En el estudio antropométrico, el perímetro cervical mostró a nivel de la muestra una correlación con la técnica gold standard de 0,771 (p<0,01, Rs2=0,60), y en el caso de los hombres, la correlación fue perfecta. En lo que respecta a la evaluación del efecto del tratamiento del HS sobre el metabolismo óseo a través de los MRO, en el grupo que recibió tratamiento se observó una tendencia a que la fosfatasa alcalina (marcador de formación) aumentara (de 35,1 a 40,2 U/L; p=0,074); mientras que la piridinolina/creatinina (marcador de resorción) disminuyó casi a la mitad (de 34,5 a 18,9 nmoL/mmoL; p=0,035). En el grupo control no sucedieron cambios reseñables. El efecto del tratamiento sobre el metabolismo hidrocarbonado (excluidos los pacientes diabéticos) consistió en una disminución significativa de la insulinemia basal (p=0,012), del péptido C (p=0,017) y del HOMA-IR (p=0,015), mientras que los niveles de glucosa (p=0,513) y HbA1c (p=0,339) no se modificaron. En el grupo control tampoco se observaron diferencias al comparar los parámetros iniciales con los finales. La calidad de vida en los pacientes con HS, especialmente en los varones, parece deteriorada. La percepción de la salud general fue la dimensión con peor puntuación. El grupo tratado experimentó una mejoría en la calidad de vida en base a un aumento de la vitalidad (p=0,043), mientras que en el grupo control no se apreciaron cambios. Conclusiones 1) La incidencia anual de HS asociado a bocio nodular es baja. En la historia natural del HS endógeno, la función tiroidea puede tener periodos de normalización espontánea. 2) El protocolo de tratamiento con dosis fijas de 15 mCi de 131I es efectivo y seguro en nuestro medio para tratar el HS producido por bocio nodular. 3) El perímetro cervical podría ser una medida antropométrica útil para estimar la masa muscular, especialmente en los hombres. 4) El tratamiento del HS en pacientes mayores de 65 años se asocia a ganancia significativa de masa grasa y masa magra a los 12 meses, con aumento del índice de masa corporal y del índice de masa muscular esquelética. 5) El tratamiento del HS modifica los marcadores de remodelado óseo de resorción a corto plazo, mientras que la densidad mineral ósea no se altera. 6) El tratamiento del HS en pacientes con metabolismo hidrocarbonado normal se asocia con descensos significativos de la insulinemia basal, del péptido C basal y del índice HOMA-IR. 7) La calidad de vida en los pacientes con HS parece estar deteriorada, concretamente, la percepción de la salud general y sobre todo, en los varones. 8) El tratamiento del HS se asocia a un incremento de la vitalidad y a una tendencia a mejorar de manera global la calidad de vida.