Tabaquismo en pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona

Resumen

Tabaquismo en pacientes en Tratamiento de Mantenimiento con Metadona El tabaquismo constituye un importante problema de salud pública, siendo una de las principales causas de morbimortalidad evitable y prematura. En España, igual que en otros países desarrollados, la mortalidad atribuida al consumo de tabaco es mucho mayor que la provocada por el consumo de alcohol, de drogas ilegales, SIDA, accidentes de tráfico y suicidio juntos. Asimismo, es responsable de una pérdida media aproximada de 10 años de vida. La nicotina es el componente del tabaco responsable de la dependencia. Todas las drogas de abuso comparten la propiedad común de producir efectos reforzantes positivos. El sustrato neuronal que explica los efectos producidos por estas sustancias está formado por el sistema mesolímbicocortical, que comprende neuronas dopaminérgicas mesencefálicas del área tegmental ventral y sus proyecciones al núcleo accumbens y a la corteza prefrontal. Los Tratamientos de Mantenimiento con Metadona (TMM) han sido objeto de controversia desde que se introdujeron en los años 60 en EE.UU., como tratamiento de la adicción a opiáceos. Esto fue debido no a las evaluaciones clínicas, sino a las diferentes concepciones ideológicas respecto a la drogodependencia en estas décadas, y a las políticas sobre drogas. En España tuvieron gran expansión en los años 90-96 (mediante las modificaciones legislativas respectivas), más como un método para reducir la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) entre los adictos a drogas por vía parenteral, que como resultado de la evaluación de su eficacia en el tratamiento de la dependencia de opiáceos. Por otro lado una vez que fueron implementados y evaluados se sabe que el tratamiento médico con metadona reduce y/o elimina el uso de heroína, disminuye los porcentajes de mortalidad así como los delitos asociados al consumo y permite al paciente mejorar su salud, su calidad de vida y situación social. Aumenta la adherencia al tratamiento y reduce la transmisión de enfermedades infecciosas como la hepatitis y el VIH. El perfil de pacientes que reciben TMM se caracteriza por presentar enfermedades crónicas, abuso y /o dependencia de otras drogas y mayor prevalencia de patologías mentales que la población general. La dependencia asociada más frecuente en estos pacientes es el tabaquismo. Durante estas últimas décadas, la disminución de la mortalidad por sobredosis y la efectividad de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA), permite a estos pacientes ir envejeciendo y su morbimortalidad, principalmente es debido a sus estilos de vida, al policonsumo (alcohol y tabaco) y a la coinfección VIH y VHC. Es un estudio descriptivo, transversal, de todos los pacientes (n=78) que en ese momento estaban en Tratamiento de Mantenimiento con Metadona (TMM), por presentar una dependencia a la heroína y que son atendidos, en la Unidad de Atención y Seguimiento de las Adicciones, del Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza, que depende del Servicio de Psiquiatría y es de carácter público. Se realiza en dos momentos, el primero en 2007, se diseñó un cuestionario donde se recogieron variables cualitativas y cuantitativas sobre características personales, variables relacionadas con el tabaco, variables relacionadas con el TMM. El cuestionario fue cumplimentado por la médico en el momento de la consulta, mediante entrevista e historia clínica. Antes de la entrevista se les explicó a los pacientes el objetivo del estudio, se les solicitó el consentimiento y se garantizó el anonimato. Todos los pacientes aceptaron participar en él. El segundo cuestionario se pasa a los ocho años, en 2015, para valorar los cambios producidos en las variables sobre características personales, las relacionadas con el tabaco y con el TMM. Además se añadieron a este cuestionario otras variables relacionadas con la patología orgánica derivada del tabaco y consumo de drogas, la comorbilidad asociada y en los casos que han fallecido las causas de mortalidad. El análisis estadístico se realiza con el programa informático SPSS para Windows. La descripción de las variables cuantitativas se realiza calculando la media, y desviación típica. En cuanto a las variables cualitativas, se obtienen las frecuencias absolutas y relativas. Se ha estimado la prevalencia del consumo de tabaco en 2007 y en 2015, con el intervalo de confianza del 95%. Para la comprobación de asociación/relación entre variables, se utilizan test estadísticos paramétricos y no paramétricos adecuados, considerando un nivel de significación con error  menor del 5% (p 0,05). La prevalencia de fumadores al comienzo del estudio (2007) fue de 84,6% en varones 83,6% y en mujeres 87,0%. En el momento en el que iniciaron el TMM la prevalencia era de 96,2%, el 96,4% de los hombres y el 95,7% de las mujeres. Diez pacientes, siete hombres y tres mujeres, habían dejado de fumar desde el inicio del TMM hasta el momento del estudio. De estos, 7 cumplían criterios para considerarles ex -fumadores y tres no los cumplían. Se observó una disminución en el número de cigarrillos/día al comienzo del estudio en 2007 (16,20; desviación estándar [DE] 10,8 cigarrillos) con respecto al inicio del TMM (33,8; DE 15,4 cigarrillos). Más de la mitad de los fumadores han realizado algún intento para dejar de fumar (54,5%). La mayoría de las veces no han utilizado ningún tratamiento (83,3%). El 50 % está motivado para dejar de fumar y sería candidato para ofrecerle apoyo tanto conductual y/o farmacológico. En 2015 la prevalencia fue del 83,1%. En este periodo de ocho años han dejado de fumar 6 pacientes (10,9%). De los 10 pacientes que actualmente no fuman, 1 nunca ha fumado, 5 cumplen criterios de ex-fumador y 4 no los cumplen. El consumo medio de cigarrillos/día fue de 11,6 (DE 8,7), inferior al consumo medio de cigarrillos/día en 2007. De los pacientes en estudio 74,1% han realizado algún intento para dejar de fumar y de estos, 27,9% han utilizado algún tratamiento para dejar de fumar. En 2015 aumenta la motivación para dejar de fumar a 55,1%. El 64,5 % del total presentaban un trastorno mental con una mayor prevalencia en las mujeres, 85,7%. Las prevalencias de infección VIH, VHC y VHB son 32,9% , 78,9% y 34,2% respectivamente, relacionadas por el consumo de la heroína por vía intravenosa. Fallecen el 21,7% con una edad media de 48,1 años. La principal causa de muerte fue por causas externas, en un 41,2 % de los casos, seguido del 29,4% por enfermedades respiratorias, 11,8% por neoplasias, 11,8% enfermedades infecciosas y 5,9% por enfermedades cardiovasculares. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística, la media de años potenciales de vida perdidos (APVP) en estos 17 pacientes es de 31años, 32 años en los hombres y 26 años en las mujeres. La media de APVP en España es de 14,3 años en hombres y de 13,3 en mujeres por todas las causas de muerte. En los pacientes en TMM, al igual que en la población general, debería evaluarse el consumo de tabaco, y ofrecer tratamiento adecuado y específico para dejar de fumar, con el fin de disminuir la alta morbilidad y mortalidad en estos pacientes debida al tabaco. A lo largo del tratamiento de mantenimiento con agonistas opiáceos se constata en los pacientes fumadores una alta motivación para dejar de fumar y una buena disposición a recibir ayuda, con un incremento de la demanda de tratamiento para hacerlo. Los servicios específicos de adicciones han de tener dotación de recursos para abordar el tabaquismo, que precisa de que los profesionales estén formados y de que dispongan del tiempo para realizar las intervenciones que se precisan. Todos los pacientes con adicción al tabaco deben ser evaluados y aconsejados para que dejen de fumar y facilitarles el tratamiento.