Cirugía micrográfica de mohsanálisis y definición de variables que afectan a su desarrollo

Résumé

La CMM es una técnica de contrastada eficacia en el tratamiento del cáncer cutáneo. Se trata de una técnica que requiere invertir más tiempo y recursos que otras y además, personal adiestrado en ella. Es indudable que no todos los centros sanitarios van a poder desarrollarla de forma adecuada, pero sería deseable que aquellos pacientes que tengan indicación puedan beneficiarse de ella. Teóricamente aquellos casos en los que se requiere mayor número de pases para alcanzar márgenes libres de afectación tumoral son los que justifican su utilización. En estos casos se evitarían las reintervenciones posteriores. Otro grupo de tumores en los que se considera especialmente indicada son aquellos situados en áreas donde sea deseable la preservación máxima de tejido sano peritumoral como el canto interno ocular. En estas situaciones el poder restringir al máximo el margen de seguridad en la extirpación puede proporcionar defectos de menor tamaño con reconstrucciones menos complejas o secuelas funcionales o estéticas menores. Por otra parte, hay tumores en los que simplemente el tipo histológico (como es el caso de carcinoma basocelular esclerodermiforme o el carcinoma epidermoide con infiltración perineural), determina la indicación de Cirugía de Mohs por la técnica de estudio histológico que permite valorar el 100% de los márgenes tumorales. En los últimos años, en todos los países y especialmente en Estados Unidos se ha investigado en este campo. Prueba de ello es el desarrollo de la Guía de Uso Apropiado (AUC) de la Academia Americana de Dermatología. En ella se recogen algunos de estos factores, pero no tiene en cuenta otros como la disponibilidad o no de la técnica o la madurez del equipo quirúrgico o si se trata de un entorno de sanidad pública o privada o determinados factores del paciente como enfermedades asociadas, edad o lugar de residencia pueden condicionar la indicación de esta técnica como primera opción terapéutica. En ese espacio quedarían aquellos tumores en los que en dicha guía se define la indicación como “incierta”. Por ello resulta especialmente interesante poder definir cuáles son en nuestro medio las variables que influyen directamente en el transcurso y resultado de la CMM y en este sentido, nos parece especialmente relevante la posibilidad de definir si existen, aquellas variables que pueden ayudar al cirujano a predecir el tiempo y recursos que consumirá un paciente candidato a CMM. Es decir, definir el paciente en el cual las características clínicas y evolutivas de su tumor o las patologías concomitantes hacen inexcusable establecer la indicación de esta técnica. El poder realizar una estimación previa del tiempo de quirófano necesario para finalizar la cirugía, permitirá programaciones más eficientes para todo el personal humano implicado en el desarrollo de la misma. Hemos recogido los datos de cerca de 1000 pacientes intervenidos en 19 años por un mismo equipo quirúrgico, pero con las peculiaridades de realizarse en el ámbito de la medicina pública y privada y proceder tanto del área sanitaria propia como ser referidos de otras áreas. Además, el dilatado periodo del que se recogen los datos permite valorar la evolución de la madurez del equipo quirúrgico. Estas singulares características de la muestra nos permiten presentar unos resultados muy fiables, tanto por el tamaño de la muestra, que consideramos suficientemente representativa, como por el hecho de provenir todos los casos del mismo equipo quirúrgico, lo que aporta a la técnica una homogeneidad que no presentan los registros multicéntricos. Esto nos va a permitir estudiar variables dependientes de la técnica y de los equipos quirúrgicos, que de otro modo no serían viables. Los resultados obtenidos nos confirman que las variables tiempo de evolución, tamaño del tumor, recurrencia tumoral y subtipo histológico agresivo son factores de riesgo significativos que pueden ayudar a realizar una estimación del número de pases de Mohs necesarios para conseguir la exéresis tumoral completa, y, por tanto, gestionar las agendas quirúrgicas de forma más eficiente. Existen diferencias significativas en las variables ingreso hospitalario, tiempo de evolución, localización y cierre del defecto entre la sanidad pública y privada. La experiencia del cirujano influye de forma significativa en el planteamiento de la reconstrucción tras la cirugía, con cierres más complejos. Además al aumentar la experiencia, disminuye la probabilidad de precisar CMM larga.