Relación entre los niveles de creatinquinasa plasmática postoperatoria y el deterioro de la función renal tras cirugía de la fractura de cadera

Resumen

Resumen Título: Relación entre los niveles de creatinquinasa plasmática postoperatoria y el deterioro de la función renal tras cirugía de la fractura de cadera. Introducción: presentamos un estudio prospectivo observacional de cohortes para evaluar y comparar la incidencia de lesión renal aguda (AKI por su acrónimo en inglés Acute Kidney Injury) postoperatoria, sus factores de riesgo y resultados. La AKI será evaluada utilizando los criterios diagnósticos RIFLE y AKIN en pacientes mayores de 65 años ingresados para osteosíntesis de una fractura de cadera, durante las primeras 48 horas postoperatorias. A la vez se determinarán de manera seriada los niveles de creatinquinasa plasmática como reflejo de la rabdomiolisis quirúrgica. Objetivos: el propósito del estudio es explorar la potencial AKI mioglobinúrica que puede ocurrir como resultado del incremento de los niveles de creatinquinasa y mioglobina plasmáticas que libera el músculo lesionado durante la intervención quirúrgica. El riñón de los pacientes sometidos a reparación de una fractura de cadera es especialmente vulnerable debido a la avanzada y edad y a las múltiples patologías concomitantes, sumado a otros potenciales nefrotóxicos frecuentes en el episodio de hospitalización como la hipovolemia, la anemia y la exposición a fármacos. Todo lo anterior puede hacer que estos riñones sean más vulnerables a la AKI mioglobinúrica, con niveles de mioglobina y creatinquinasa moderadamente elevados. Material y métodos: Tras aprobación del Comité de Ética, los pacientes se incluyeron en el estudio de manera consecutiva una vez firmado el consentimiento informado. Se reclutaron 49 pacientes al ingreso para tratamiento quirúrgico de la fractura de cadera en un hospital terciario de Palma de Mallorca. Se recogieron datos demográficos, patologías previas, tratamientos crónicos, y los resultados de laboratorio al ingreso y de forma seriada en el postoperatorio [mioglobina (Mb) sérica sólo al ingreso; creatinquinasa (CK), creatinina (Cr), hemograma, gasometría venosa y bioquímica básica al ingreso, en el postoperatorio inmediato y a las 48 horas; se añadieron determinaciones de CK y Cr a las 12 y 24 horas postoperatorias], constantes vitales perioperatorias, diuresis, transfusión de hemoderivados, continuación o interrupción de la medicación habitual, la fluidoterapia, la exposición a nefrotoxinas, las complicaciones (insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome coronario agudo, fracaso renal agudo, infecciones respiratorias o urinarias, delirium, alteraciones metabólicas, arritmia de nueva aparición, accidente cerebrovascular y muerte). Los pacientes se siguieron hasta el alta hospitalaria. Se consultó el sistema de historia clínica electrónica de la Comunidad, con la intención de detectar el potencial fallecimiento durante los primeros 6 meses tras el alta. El filtrado glomerular basal se estimó (FGe) usando la mejor cifra de creatinina obtenida en el ingreso. Se definió la aparición de AKI postoperatoria en las primeras 48 horas postoperatorias usando los criterios RIFLE y AKIN. Adem (StataCorpLLC, Texas).n SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, IL) y Stata 12e recogida de datos, vas en el an consultformadoás, se recogió el diagnóstico al alta de insuficiencia renal aguda (IRA) definida por el equipo médico. Se realizó análisis bivariado y multivariado con regresión logística ordinal para la AKI definida con RIFLE y AKIN y regresión logística para la IRA frente a los niveles de CK en URPA, a las 12, 24, 48 horas de la intervención, la CK máxima y la CK media. Ajustamos los modelos máximos usando todos los factores de riesgo conocidos para la AKI y aquellas variables que presentaron diferencias significativas en el análisis bivariado. Los instrumentos utilizados fueron un cuaderno de recogida de datos y una entrevista estructurada. Para los cálculos y análisis de datos se usaron SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, IL) y Stata versión 12 (StataCorpLLC, Texas). Resultados: 20 pacientes (42,8%) desarrollaron AKI según los criterios RIFLE, 16 (36,2%) según los criterios AKIN y 9 (18,4%) fueron diagnosticados de IRA por su equipo medico. Los niveles de CK aumentan tras la cirugía de osteosíntesis de fractura de cadera. El nivel de CK pico medio fue de 244 UI/mL y el pico máximo registrado fue de 1547 UI/mL. Los factores de riesgo identificados para la AKI según los criterios RIFLE fueron el nivel de CK a las 48 horas [odds ratio ajustada, en adelante ORA, 1,02 IC95% 1.01-1.03], la edad (ORA 1,22 IC95% 1,01-1,48), la transfusión preoperatoria de concentrados de hematíes (ORA entre 16 y 22 en función del análisis multivariante pero con IC95% amplios) y el tratamiento habitual con estatinas (ORA 0,094 IC95% 0,01-0,97). Se calculó “ad hoc” el nivel de CK a las 48 horas que maximiza el área bajo la curva ROC y nos da, por tanto, una mayor capacidad diagnóstica. Este punto de corte es 207 UI/mL que encontramos asociado a una ORA de 102,23 (IC95% 3,53-294,67). Los factores de riesgo identificados para la AKI definida según los criterios AKIN son diferentes: la edad (ORA 1,3 IC95%1,066-1,586) y el presentar un episodio de hipotensión intraoperatoria que requiera un bolo de vasopresores (ORA 8,051 IC95% 1,685-38,48). También los factores que aumentan el riesgo de ser diagnosticado de IRA son distintos: el antecedente de diabetes mellitus (ORA 12,91 IC95% 1,631-101,83) y de enfermedad crónica renal (ORA 10,62 IC95% 1,14-98,53). Cabe destacar que los modelos multivariantes para la IRA se han considerado poco estables debido al pequeño número de observaciones en la variable respuesta. La mortalidad durante el ingreso ha sido de 4/49 (8,16%), a los 30 y 180 días de 5/49 (10,2%) y 6/49 (12,2%) respectivamente. Aunque la diferencia no alcanza la significación estadística, la mortalidad hospitalaria en el grupo diagnosticado de IRA es del 22% frente al 10% del grupo sano. No ha sido comparar la mortalidad en los grupo con y sin AKI puesto que no hemos podido clasificar al 50% de los pacientes fallecidos en el ingreso al producirse éstas antes de la intervención quirúrgica. Una vez realizados los cálculos del tamaño muestral necesario para realizar la comparación propuesta (usando nuestros resultados para calcular la tasa de expuestos y no expuestos y la tasa de enfermos entre los no expuestos) concluimos que nuestra muestra es insuficiente para la potencia deseada. Conclusiones: hemos encontrado un aumento de riesgo de AKI definido según el criterio RIFLE conforme aumenta el nivel de CK a las 48 horas de una osteosíntesis de fractura de cadera en pacientes ancianos. Proponemos el punto de corte de 207 UI/mL como el que da una mayor precisión diagnóstica con los datos de nuestro estudio, pero dadas las limitaciones del mismo este extremo debe ser confirmado en futuros trabajos. Se han hallado otros factores de riesgo de AKI definida según la escala RIFLE como la edad y la transfusión de concentrados de hematíes en el preoperatorio, en cambio la toma crónica de estatinas ha resultado ser un factor protector. El riesgo de AKI definida según los criterios AKIN aumenta con la edad y con la presencia de hipotensión intraoperatoria significativa.