Trastornos de deglución en pacientes con neoplasia de laringe e hipofaringe sometidos a cirugía parcial

Resumo

Antecedentes: La encrucijada laringofaríngea es un complejo mecanismo que permite a los humanos realizar tres funciones, una es característica de la especie humana, como es el lenguaje, y las otras dos son imprescindibles para la vida como es la deglución y la respiración. Tanto por el propio tumor como tras la cirugía de la laringe se comprometerán dichas funciones. La cirugía parcial tiene como objetivo poder restablecer las 3 características. La deglución por vía oral en estos pacientes se verá limitada por la posibilidad de aspiración, paso del contenido alimentario hacia la vía aérea. La videoendoscopia de la deglución nos permitirá apreciar qué consistencias son las que presentan aspiración y si está presente ver qué maniobras facilitadoras de la deglución la evitan. Si no es posible evitar la aspiración deberemos administrar la nutrición enteral, si la evolución en el tiempo es inferior a 3 semanas a través de sonda nasogástica y si es superior a 3 semanas mediante gastrostomia percutánea. Objetivos. General. Describir los resultados funcionales en cuanto a la deglución, en la cirugía parcial de la laringe por carcinoma escamoso. Específicos. 1. Describir los trastornos de deglución en pacientes tras las diferentes cirugías parciales para el tratamiento del cáncer de laringe. 2. Describir los trastornos de deglución en pacientes en función de la localización tumoral. 3. Describir los trastornos de deglución en pacientes que han recibido radioterapia postoperatoria. 4. Comparar las diferencias en cuanto al resultado funcional de deglución entre cirugía parcial abierta y cirugía parcial mediante láser, ajustando por los otros factores. 5. Describir el uso de maniobras facilitadoras de la deglución y explorar la efectividad de estas maniobras. 6. Calcular la proporción de pacientes que, tras cirugía parcial, deberán alimentarse por nutrición enteral. Metodología: Se han estudiado a través de la videoendoscopia de la deglución a 98 pacientes operados de cirugía parcial de laringe por carcinoma escamoso entre enero de 2001 y junio 2005, por los especialistas del servicio de ORL del Hospital Son Dureta. Los pacientes en la muestra se clasifican según el TNM clínico, localización tumoral, haber recibido radioterapia postoperatoria, la técnica quirúrgica realizada sobre el tumor y la cirugía de vacimientos ganglionares practicadas. El protocolo de seguimiento postoperatorio es el siguiente para cirugía parcial abierta a los 14 días y a los 2 meses post cirugía; para cirugía láser a los 3 días y al mes. El último control evolutivo igual en los dos grupos es a los 6 meses. Las variables analizadas son aspiración basal, aspiración de semisólidos, aspiración de líquidos y tipo de nutrición necesaria. Resultados: Los resultados a los 6 meses de la aspiración basal y de semisólidos, después de analizar todas las variables solamente se encuentra asociación estadísticamente significativa con la radioterapia, siendo para los pacientes que recibieron radioterapia de 5 veces más riesgo para la aspiración basal y de 7 veces más para los semisólidos. La localización glótica es la que menor aspiración a líquidos presenta, con respecto a ésta, los supraglóticos se asocian 4 veces más y los de hipofaringe se asocian 6 veces más. La técnica quirúrgica con menor prevalencia de aspiración de líquidos es la glótica láser y con respecto a la glótica láser: la supraglótica abierta y la hipofaringe láser se asocian 5 veces más; y la supracricoidea y la supraglótica láser se asocian 11 veces más. El estadio avanzado se asocia entre 2 y casi 4 veces más que el estadio localizado a aspiración a líquidos. No se encuentra ninguna asociación estadísticamente significativa entre las variables estudiadas y el recibir nutrición oral. La localización que menor aspiración a líquidos presenta es la glótica. Siendo de 36,4% (IC 20-52,8), la supraglótica 76,6% (IC 64,5-88,7) e hipofaringe 88,9% (IC 74-100). Según el TNM, a mayor T mayor aspiración, para T1 26,3% (IC 6,5-46,1), T2 67,4% (IC 53,4-81,4) y T3 83,3% (IC 71,2-95,5). Según N hay diferencias entre tener o no adenopatías, si no tiene adenopatías la aspiración se presenta en 55,2% IC (43,3-67,1) y tener adenopatías en un 87,1% (IC75,3-98,9). También se aprecian diferencias entre el estadio temprano y avanzado, temprano 43,5% (IC 29,2-57,8) y avanzado 84,6% (IC 74,8-94,4). Según el tipo de cirugía practicada la de menor asociación es la cirugía glótica láser, un 21,7% (IC 4,9-38,6). Para las otras técnicas es: supraglótica láser 70,6% (IC 55,3-85,9), supracricoidea 76,9% (IC 54-99,8), hipofaringe láser 88,9% (IC 74,4-100) y supraglótica abierta 90% (IC 71,4-100). La aspiración a líquidos se asocia hasta en un 89,2% (IC 79,2-99,2) en los pacientes que recibieron radioterapia, frente un 50,8% (IC 38,3-63,4) en los pacientes que no fueron tratados con radioterapia. La Aspiración a líquidos es de 65,3% (IC95% 55,9-74,7), en este grupo un 76,5 por ciento podrán comer por boca gracias a un programa de deglución y un 23,5% (IC 95% 13,1-33,8) necesitan nutrición enteral. Los pacientes que pueden alimentarse por vía oral a los 6 meses tras cirugía parcial sobre la laringe es del 84,7% (IC 77,6-91,8). Y la necesidad de nutrición enteral es de un 15,3% (IC8,2-22,4). Casi todos los pacientes en localización glótica podrán comer por boca, un 97 por ciento. En hipofaringe y supraglotis más de tres cuartas partes de los pacientes podrán comer por vía oral, un 77 por ciento y un 78 por ciento respectivamente. Tras cirugía glótica láser ningún paciente requiere nutrición enteral. Para las otras cirugías practicadas de menor a mayor necesidad de nutrición enteral es supracricoidea 7,7% (IC 0-22), supraglótica láser 20,6% (IC 7-34,2), hipofaringe láser 22,2% (IC 3-41,4) y supraglótica abierta 30% (IC 1,6-58,4). Según el TNM, la necesidad de nutrición enteral en T1 y T2 son parecidos y mucho mayor en T3, T1 10,5% (IC 0-24,3), T2 9,3% (IC 10,9-39,1). Tener un estadio local avanzado se asocia a 23,1% (IC 11,6-34,5), mientras si es un estadio local temprano sólo necesitan nutrición enteral en 6,5% (IC 0-13,7). Conclusiones: 1. La mayor parte de los pacientes intervenidos de carcinoma escamoso de laringe mediante técnicas parciales, presentan, a los seis meses, trastornos de la deglución. 2. Las maniobras facilitadoras de la deglución recomendadas dentro de un programa de rehabilitación de la deglución, hacen posible en una mayoría de los casos que presentan aspiración a líquidos, la ingesta oral. 3. La consistencia líquida es la de más difícil manejo. 4. La proporción de pacientes con aspiración a líquidos es diferente según la localización del tumor, siendo menor en la afectación glótica y mayor en hipofaringe. 5. La técnica quirúrgica láser utilizada sobre glotis presenta menor aspiración a líquidos. Le sigue en frecuencia, la técnica supraglótica abierta y la hipofaringe láser, y por último, con idénticos resultados entre ambas, la supracricoidea y la supraglótica láser. 6. Los pacientes sometidos a radioterapia post-cirugía presentan peores resultados tanto en aspiración basal, como en aspiración a diferentes consistencias. 7. La videoendoscopia de la deglución es útil para diagnosticar aquellos pacientes que presentan aspiración y por tanto establecer un programa de rehabilitación de la deglución individualizado. 8. La aspiración basal es una prueba para el cribado de la aspiración en los pacientes postcirugía.