Estudio observacional de la efectividad, tolerancia y aparición de resistencias tras el inicio de tratamiento antirretroviral de gran actividad en pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana

Resumen

1. En la practica clínica, observamos un cambio progresivo en el perfil del paciente naive que inicia TARGA, de modo que a lo largo del tiempo los pacients hincaron RARGA en estadios menos severos de la enfermedad.. 2. Con la incorporación progresiva de nuevos fármacos en el arsenal terapéutico, se observo un cambio en las tendencias de uso de los antirretrovirales. Con el tiempo disminuyo el uso de IP a favor de estrategias con NNRTI y basadas en · NRTI. 3. El tratamiento inicial con regímenes basados en IP es capaz de alcanzar tan buenos resultados como los obtenidos en los ensayos clínicos. Los cambios de tratamiento por toxicidad no comprometen la eficacia del tratamiento, que depende fundamentalmente de una adherencia adecuada (>90%). Los principales predictores de eficacia virológica fueron la ausencia de diagnostico de SIDA al inicio del tratamiento y una adherencia >90%. 4. La inclusión de los pacientes adictos en programas de Metadona permite el adecuado control de la enfermedad por VIH, incluyendo el uso de TARGA que puede obtener los mismos resultados de eficacia virológica e inmunológica que en otras poblaciones naive. Sin embargo, en estos pacientes debe apoyarse de manera específica una correcta adherencia, pues presentan una tendencia estadísticamente significativa a interrupciones prolongadas (>30dias) del tratamiento antirretroviral. 5. La discordancia entre la recuperación inmunológica y la eficacia virológica es un fenómeno relativamente frecuente en los pacientes que hincan TARGA con inmunodepresión moderada-severa. La utilización de regímenes con IP se asoció de manera significativa a una mejor respuesta inmunológica que aquellos basados en NNRTI. Por otro lado, la adicción a drogas por vía parenteral como factor de riesgo para la infección VIH se asocio de forma significativamente a una recuperación inmunológica. 6. Dentro de los regímenes TARGA con IP, la utilización de indinavir o nelfinavir obtuvo resultados similares de eficacia. Sin embargo, la durabilidad del tratamiento fue mayor en las pautas con nelfinavir, probablemente en relación con una mejor tolerabilidad. La adherencia, factor independiente más importante de éxito terapéutico, fu significativamente mejor en los regímenes con nelfinavir que aquellos que incluían indinavir. 7. En nuestra experiencia, la durabilidad del TARGA con NNRTI (nevirapina o efavirenz) fue superior a la del TARGA basado en IP. A pesar de que se observaron diferencias significativas en la situación clínica, inmunológica y virológica de los pacientes que iniciaron una y otra estrategia terapéutica, ninguno influyo de manera significativa en la eficacia clínica, inmunológica o virológica, ni en la durabilidad de la primera línea TARGA, la cual dependió exclusivamente de la elección de un NNRTI o un IP como tercer fármaco del régimen. 8. En nuestra experiencia, los regímenes con 3 NNRTI incluyendo abacavir obtuvieron peores resultados en cuanto a eficacia virológica que aquellos basados en NNRTI (nevirapina o efavirenz). 9. Desde el punto de vista clínico, parece seguro demorar el inicio del TARGA en pacientes sin diagnostico de SIDA hasta que el recuento de linfocitos CD4 alcanza una cifra entre 350 y 200 cels/mm3. Sin embargo, el inicio tardío se asoció a una recuperación inmunológica significativamente menor y a un mayor riesgo de cambios de TARGA por fracaso que complica el manejo posterior de estos pacientes. 10. En la practica clínica una proporción significativa de pacientes que inician su primer régimen TARGA desarrollan toxicidad. Generalmente condujo a la retirada del agente causal a pesar de ser leve en la mayoría de las ocasiones. No encontramos efectos adversos inesperados cuando se considero cada fármaco en particular. 11. La tasa de fracaso virológico al año de tratamiento fue del 13%. Al menos una 35% de los pacients en fracaso no presentaron ninguna mutación principal a los fármacos antirretrovirales. El 60% de los pacientes permanecieron resistentes a solo una familia de antirretrovirales. 12. La prevalencia de mutaciones principales fue mayor en le grupo de NRTI que en los IP. La mayoría de los pacientes en fracaso tras uso NNRTI presentaron mutaciones principales a los mismos. De acuerdo a nuestros resultados, la inclusión de 3TC en el régimen previno el desarrollo de mutaciones en los genes de la proteasa y la transcriptasa inversa.