Toracotomía versus vatsevaluación de resultados en resecciones pulmonares anatómicas de pacientes con patología neoplásica

Resumen

INTRODUCCIÓN: Los procedimientos quirúrgicos mediante el abordaje VATS ("Video-Assisted Thoracic Surgery") constituyen un conjunto de técnicas quirúrgicas torácicas mínimamente invasivas encaminadas a la realización de incisiones de menor tamaño para llevar a cabo las mismas operaciones que mediante el abordaje abierto por toracotomía. La definición más estandarizada de esta vía quirúrgica consiste en una incisión de acceso de entre 4 y 8 centímetros acompañada de otras dos de un tamaño cercano al centímetro, guía videotoracoscópica y disección hiliar tradicional, sin utilización de separador costal. HIPÓTESIS: La implementación de una nueva técnica quirúrgica (VATS) supone un impacto negativo, con mejoría progresiva de los resultados conforme se adquiere experiencia sin aumentar el coste económico. OBJETIVOS: Evaluar los resultados de la implementación precoz (curva de aprendizaje) y tardía de las resecciones pulmonares anatómicas por VATS en pacientes con patología neoplásica y compararlos con el estándar previo (toracotomía) en términos de seguridad (morbilidad, mortalidad, reingresos y reintervenciones), efectividad (curso perioperatorio), evolución (conversiones a toracotomía y porcentaje de procedimientos VATS/Toracotomía) y eficiencia (coste económico). METODOLOGÍA: Estudio observacional de cohortes ambispectivo entre Junio de 2009 y Febrero de 2013 que ha incluido pacientes diagnosticados de neoplasia pulmonar primaria o metastásica, sometidos a una resección pulmonar anatómica y linfadenectomía en casos necesarios por un único cirujano en el Hospital General Universitario de Alicante, con operabilidad funcional favorable, abstención tabáquica previa, sin enfermedad tumoral mediastínica ni tratamiento neoadyuvante. Del total de 164 pacientes, 50 han sido operados mediante toracotomía y 114 por VATS, con muestreo por conveniencia de forma consecutiva. Se han definido 3 cohortes de pacientes: grupo toracotomía (n=50), grupo VATS inicial correspondiente a la curva de aprendizaje VATS (n=60) y grupo VATS final (n=54). El análisis de la existencia de asociación entre los grupos y las variables de resultado en base a los distintos objetivos se ha realizado con intención de tratar, incluyendo las conversiones a toracotomía en el grupo VATS correspondiente, mediante la utilización de diferentes pruebas estadísticas en función de los tipos de variables. Se ha calculado la magnitud de la asociación mediante la Odds Ratio (OR) con sus intervalos de confianza al 95% en los casos de variables no cuantitativas. El nivel de significación en los contrastes de hipótesis ha sido de p<0.05. RESULTADOS: Los 3 grupos han sido homogéneos respecto a todas las variables explicativas que se han estudiado, excepto para la edad, el hábito tabáquico, el "performance status", la presencia de EPOC, la clasificación ASA y el estadio tumoral patológico, incluyéndose éstas en los modelos de regresión logística no condicional y de análisis de la varianza para el ajuste de los resultados en base a estas diferencias. En relación a la seguridad, no han existido diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos en términos de mortalidad intra ni postoperatoria, reingresos, reintervenciones ni en complicaciones en global, divididas en grupos (pulmonares, pleurales y otras) ni de forma individual. Respecto a la efectividad, el análisis entre los grupos toracotomía y VATS inicial ha mostrado un aumento significativo en la mediana de tiempo operatorio en el grupo endoscópico (200 vs 235 minutos, Pa=0.009). Por el contrario, en el grupo VATS inicial el porcentaje de pacientes con drenajes durante 5 días o más ha sido significativamente menor (66% vs 35%, ORa 3.8 [1.6-9.4], Pa=0.003) así como la mediana de estancia hospitalaria postoperatoria (7 vs 5 días, Pa=0.022), el porcentaje de estancias postoperatorias prolongadas durante 6 días o más (76% vs 48.3%, ORa 3.1 [1.2-7.7], Pa=0.015), la mediana de recuperación a las actividades diarias (25 vs 15 días, Pa<0.001) y el porcentaje de recuperaciones más tardías mayores o iguales a 26 días (36% vs 10.2%, ORa 4.1 [1.4-12.7], Pa=0.013). El análisis entre los grupos toracotomía y VATS final ha reflejado diferencias significativas favorables al grupo VATS final en la mediana de tiempo de drenajes (5 vs 3 días, Pa=0.004), en el porcentaje de tiempo prolongado de drenajes (66% vs 24.1%, ORa 11 [3.5-34.2], Pa<0.001), en la mediana de estancia postoperatoria (7 vs 4 días, Pa=0.001), en el porcentaje de estancias postoperatorias prolongadas (76% vs 33.3%, ORa 8.1 [2.9-22.9], Pa<0.001), en la mediana de recuperación a las actividades diarias (25 vs 15 días, Pa<0.001) y finalmente en el porcentaje de recuperaciones tardías (36% vs 9.4%, ORa 6.4 [1.8-23.2], Pa=0.005). En el análisis entre los grupos VATS inicial y VATS final la mediana de tiempo operatorio ha sido significativamente menor en el grupo final (235 vs 195 minutos, Pa<0.001), al igual que el porcentaje de tiempo operatorio prolongado durante más de 4 horas (35% vs 13%, ORa 4.3 [1.5-12.5], Pa=0.007), la mediana de tiempo de drenajes (3 vs 3 días, Pa=0.034), el porcentaje de tiempo de drenajes prolongado (35% vs 24.1%, ORa 3 [1.1-8.2], Pa=0.003), el porcentaje de estancia postoperatoria prolongada (48.3% vs 33.3%, ORa 2.9 [1.2-7.2], Pa=0.021) y en la mediana de recuperación a las actividades diarias (15 vs 15 días, Pa=0.026). En la descripción de la evolución, se han reconvertido a toracotomía un total de 11 procedimientos iniciados por VATS en los 114 casos (9.6%), de los que 10 se han producido en el grupo VATS inicial (16.6%) y 1 en el final (1.8%) siendo esta diferencia estadísticamente significativa (ORa 14.5 [1.6-132.8], Pa=0.018). En el periodo de tiempo correspondiente al grupo VATS inicial los pacientes operados por VATS han supuesto un 65.2% con respecto a un 34.8% de toracotomías, porcentaje que ha ascendido hasta el 83.1% en el periodo correspondiente al grupo VATS final suponiendo un incremento del 18% con asociación lineal significativa tras la agrupación de los distintos trimestres en años completos (P<0.001). Finalmente, tras la realización del estudio económico a partir de datos del Sistema de Información Económica de la Consejería de Sanidad, la estimación de la mediana de coste total por paciente en función del grupo de tratamiento ha resultado en 10.126 euros en el grupo toracotomía, en 9.856 euros en el grupo VATS inicial y en 9.323 euros en el grupo VATS final. En ambos grupos VATS la estimación del gasto total por paciente ha sido menor respecto al grupo toracotomía, con significación estadística en la comparación entre los grupos toracotomía y VATS final (P=0.004), con un ahorro de 803 euros de mediana por paciente, debido fundamentalmente al coste postoperatorio. CONCLUSIONES: Los resultados de esta tesis doctoral sugieren que la implementación precoz (fase de la curva de aprendizaje) y tardía de las resecciones pulmonares anatómicas por VATS en la experiencia de un único cirujano en un hospital terciario, ha sido segura, efectiva y eficiente tras su comparación con el abordaje estándar (toracotomía) lo que ha podido significar una mejoría en la calidad asistencial. Las ventajas alcanzadas respecto a la cirugía abierta se han obtenido desde los procedimientos iniciales correspondientes a la curva de aprendizaje, con mayor mejoría de los resultados conforme se ha ido evolucionando y adquiriendo experiencia con la nueva técnica.