Socioeconomic factors and HIV-related outcomesdelayed diagnosis, access to treatment and disease progression

Resumen

Al igual que en otros países industrializados, la epidemia del VIH en España no está generalizada, sino predominantemente concentrada en grupos vulnerables. Factores que aumentan la vulnerabilidad son el estatus de migrante y minorías étnicas, la mala situación económica y el bajo nivel socioeconómico. Además, existe el riesgo de que precisamente las poblaciones más vulnerables se beneficien menos de los recursos disponibles, contribuyendo doblemente a aumentar las desigualdades en salud. Estas desigualdades pueden manifestarse como mayor retraso diagnóstico, barreras para el acceso al tratamiento, efectividad limitada del mismo y peor progresión de la infección, es decir, una mayor incidencia de SIDA y de mortalidad. El objetivo de esta Tesis Doctoral es estudiar el efecto del nivel educativo y el estatus migratorio sobre resultados clave relacionados con el VIH, con el fin de evaluar el impacto de las desigualdades sociales sobre el curso de la infección por VIH. Se han analizado datos de tres cohortes abiertas, multicéntricas y prospectivas de sujetos mayores de 13 años con infección VIH confirmada. Dos de ellas son cohortes de seroconvertores: la cohorte de seroconvertores de Madrid, reclutada en el Centro Sanitario Sandoval, y la cohorte GEMES. La tercera, la cohorte CoRIS, es una cohorte de sujetos seroprevalentes naïve a tratamiento antirretroviral al reclutamiento. Se realizó un análisis de supervivencia. Para la supervivencia global y los factores asociados se usaron la función de Kaplan-Meier y el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Para otros eventos, se usaron métodos de riesgos competitivos, incluyendo el método de decrementos múltiples y la regresión de Fine&Gray. La estrategia de censura varió en función de la cohorte y del evento y se realizaron análisis de sensibilidad con distintas asunciones. La disponibilidad de TARGA después de 1996 ha mostrado gran efectividad poblacional en la reducción de la incidencia de SIDA y la mortalidad de las personas infectadas por el VIH en el contexto español. Sin embargo, las personas con bajo nivel educativo se benefician en menor medida, lo que se refleja en mayor riesgo de progresión a SIDA tras la disponibilidad de TARGA; y la brecha de desigualdad aumenta conforme los tratamientos son más eficaces. También se evidencia una mayor mortalidad global, que no se ve afectada por la disponibilidad de TARGA. Sin embargo, no se encuentran diferencias en el acceso al tratamiento en función del nivel educativo. En comparación con los españoles, los migrantes de América Latina y África Subsahariana presentan mayor riesgo de retraso diagnóstico, especialmente los más jóvenes, reflejando probablemente la existencia de barreras a la prueba del VIH. Sin embargo, no se han detectado retrasos significativos en el inicio del tratamiento, mostrando la ausencia de barreras adicionales una vez han accedido al sistema. Los migrantes de ambos orígenes entre 35 y 50 años progresan más rápidamente a SIDA, debido a la tuberculosis. Al contrario, la mortalidad tiende a ser menor, compatible con el efecto del inmigrante sano. La respuesta inmunológica y virológica al tratamiento es peor en las personas de África Subsahariana, pero no en los Latinoamericanos. Estos resultados son importantes para orientar los servicios preventivos y asistenciales, así como los programas y políticas de salud, para responder mejor a los retos planteados por las desigualdades sociales y para ser capaces de reducir su impacto en salud.