Factores pronósticos de mortalidad en ancianos hospitalizados por patología médica aguda

Resumen

Justificación: Desarrollar escalas pronósticas de mortalidad específicas en población de edad avanzada, que incluyan variables recogidas por el clínico de forma habitual, que sean sencillas de pasar y no requieran excesivo tiempo, es un objetivo clínico y asistencial. Evaluar la validez externa de escalas pronósticas en entornos asistenciales diferentes a aquellos en los que fueron desarrolladas, es necasario antes de plantearse su aplicación en la práctica. De manera añadida, indagar sobre los factores pronósticos de mortalidad en poblaciones específicas y relativamente novedosas para el clínico, como los nonagenarios, puede resultar de interés. Material y método: estudio longitudinal prospectivo de los pacientes mayores de 80 años que ingresaron en una Unidad de Agudos de Geriatría durante el año 2009. Se recogieron al ingreso datos clínicos, funcionales, mentales, sociales y parámetros analíticos. La variable resultado fue la mortalidad tras el alta hospitalaria. El objetivo principal del estudio fue desarrollar una escala pronóstica de mortalidad al año del alta hospitalaria en estos pacientes, que se denominó EVAH-80. Como objetivos secundarios se plantearon validar escalas de mortalidad desarrolladas previamente en la literatura médica y estudiar las características y factores pronósticos de mortalidad de un subgrupo específico de población, los nonagenarios. Resultados: la población estudiada (868 pacientes) era de edad muy avanzada (más 88,5 años), predominio femenino (69%) con alta comorbilidad, alta prevalencia de deterioro funcional y cognitivo, y más de la tercera parte sufrían deterioro funcional durante el ingreso. Fallecieron al año el 38% de los pacientes. La estancia media fue de aproximadamente 10 días. Se desarrolló una escala pronóstica de mortalidad al año (EVAH-80) en la cohorte de derivación encontrando como factores a utilizar en esa escala: la edad, el sexo masculino, la alta comorbilidad (I. Charlson 3 puntos) una peor situación funcional medida por el índice de Barthel(IB) y mayor deterioro funcional durante el ingreso, y la albúmina menor de 3,5 g/dl. La mortalidad al año varió del 14% en el cuartil de menor riesgo al 62% en el cuartil de mayor riesgo con un Área Bajo la Curva(ABC) de 0,72. Esto se comprobó posteriormente en la cohorte de validación (ABC=0.72). Respecto a la validación de diferentes escalas se adaptaron cinco, de las cuales la que mejor capacidad discriminativa presentó fue el Índice de Walter (ABC=0.71, 0.70, 0.73 al los 6, 12 y 36 meses respectivamente), muy similar a la situación funcional al alta medida por el IB (0.72, 0.69, 0.71). La variable que peor capacidad pronóstica mostró, fue el Índice de Charlson (0.60 a los 6,12 y 36 meses). En los nonagenarios (n=434) los pricipales factores pronósticos de mortalidad al mes del ingreso fueron la edad (OR=1.11 (1.02-1.20)), el IB previo < 40 puntos (OR=5.87(1.16-29.67) y el deterioro funcional al ingreso (OR=1.13(1.03-1.25) por cada 5 puntos de pérdida en el IB). Al año los factores de riesgo de mortalidad fueron la situación funcional previa( IB < 40; OR=2.70 (1.35-5.59), la hipoalbuminemia ( albúmina < 3 g/dl; OR=2.70 (1.69-4,32) y el deterioro funcional al alta (OR=1.08 (1.03-1.14) por cada 5 puntos de pérdida en el IB) Conclusiones: una escala sencilla como el EVAH-80, que recoja parámetros de comorbilidad, funcionales y la albúmina es capaz de predecir la mortalidad al año del ingreso hospitalario por enfermedad médica aguda, lo que puede ayudar al clínico en la toma de decisiones y continuidad de cuidados. El índice de Walter junto con la escala desarrollada son las que mejor capacidad predictiva tienen en mayores de 80 años. En los nonagenarios la situación funcional y la albúmina así como el desarrollar deterioro funcional al o durante el ingreso ingreso son los principales factores pronósticos de mortalidad precoz y tardía.