Toxicidad tubular renal en pacientes VIH positivos en tratamiento antirretroviralprevalencia, papel diagnóstico de los biomarcadores renales y riesgo de progresión a insuficiencia renal

Abstract

Tenofovir (TDF) ha sido parte fundamental de los regímenes antirretrovirales en el manejo de los pacientes VIH. Sin embargo, desde el inicio de su uso se han descrito casos de toxicidad tubular renal, síndrome de Fanconi y descensos del filtrado glomerular (FG), aunque no se conoce su importancia clínica. En un estudio prospectivo con 285 pacientes (245 en tratamiento con TDF, 14 pretratados sin TDF, 26 sin tratamiento previo), valoramos la prevalencia de disfunción tubular renal, la influencia de factores de riesgo y el papel de biomarcadores como la beta- 2-microglobulina (B2M) o proteína ligadora de retinol (RBP). En la inclusión, después de una mediana de alrededor de 5 años de TDF, 74% presentaban alguna anomalía tubular y 29% cumplían el criterio de disfunción tubular, mayor en caso de TDF (32%), en relación con mayor edad, sexo femenino, menor FG basal y tiempo de tratamiento. Esta prevalencia osciló entre 9% y 78% en función de la presencia de factores de riesgo. Las anomalías tubulares se asociaron con descenso del FG desde inicio de tratamiento. Se realizó seguimiento durante un tiempo de 1-2 años en los pacientes incluidos en función de continuar el mismo régimen (193 casos) o retirada de tenofovir (35 pacientes) como único cambio. Hubo mejoría rápida y significativa tras la retirada de tenofovir, tanto en filtrado glomerular como en la función tubular, con disminución de anomalías en un 70-90%, y por el contrario reducción leve pero significativa del FG y aumento en un 15-30% en las alteraciones tubulares en aquellos que continuaban el régimen, con aparición de enfermedad renal crónica (ERC) en 3% de los pacientes. Las proteínas tubulares B2M y RBP cumplieron los criterios exigidos como biomarcadores: existía correlación entre ellas, se asociaron a otros parámetros tubulares, el valor fue superior con uso de tenofovir, fueron factores independientes en el descenso del filtrado glomerular y mejoraron tras la retirada de tenofovir. En una búsqueda de puntos de corte con utilidad clínica, un valor de B2M de 3.6 log o de RBP de 2.8 log mostraron un valor predictivo negativo de 97-100% para la posterior aparición de ERC o disfunción tubular. En conclusión, la presencia de disfunción tubular es frecuente en pacientes que reciben TDF, modulada por la presencia de factores de riesgo, se asocia a descensos del FG, y la retirada del fármaco produce mejorías significativas en ambos parámetros. Igualmente, las proteínas tubulares pueden ser útiles como biomarcadores de daño tubular y predictoras del descenso de la función renal.