Perfiles clínicos de los pacientes portadores del factor V Leiden, gen de la protombina y otras trombofilias hereditarias

Resumen

1. Prevalencias de las principales alteraciones de Trombofilia Hereditaria en nuestro medio. 1.1 En la población general estudiada (23% presenta algún tipo de alteración trombofílica) - Deficiencias de Antitrombina III: .3% - Deficiencias de Proteína C: 0.8% - Deficiencias de Proteínas S: 0.3% - Factor V Leiden: 5.0% - Gen de la Protombina: 3.3% 1.2 En los pacientes con eventos trombóticos (ETEV) - Deficiencia de Proteina C: 1.4% - Deficiencia de Proteína S: 0.6% - Factor V Leiden: 11.6% - Gen de la Protombina: 10% El factor V Leiden es la mutación trombofílica más frecuente en nuestro medio, seguida de la mutación del gen de la Protombina G20.210ª. 2. Características clínicas relevantes en los pacientes con Trombofilia Hereditaria (mutaciones FV leiden/Gen de la Protrombina). 2.1 Edad de la primera trombosis Las complicaciones trombóticas de los estados de hipercoagulabilidad suelen manifestarse antes de los 45 años de edad. Pacientes jóvenes (>45 años) que sufren un episodio de trombosis, aún en presencia de otros factores de riesgo, deben ser examinados para la detección de un estado de Trombofilia asociado. Por encima de los 60 años menos del 5% de los pacientes con Trombofilia Hereditaria debuta con su primer cuadro de trombosis. 2.2 Tasa de recurrencias La presencia de las mutaciones Factor V Leiden y gen de la Protombina, aumenta el riesgo de recurrencia de los eventos trombóticos. 2.3 Historia familiar de trombosis Antecedentes familiares de trombosis aumentan la probabilidad de encontrar algún déficit hereditario trombofílico. Dado que la penetrancia de los estados de hipercoagulabilidad es diversa, la ausencia de antecedentes familiares de trombosis no debe hacernos desistir en el estudio de un posible candidato. 2.4 Trombosis espontánea En formas "débilmente trombofílicas" como el Factor V Leiden y el gen de la Protombina, la carga genética por sí sola no es necesariamente un factor definitivo de trombosis. La influencia global de los factores genéticos en el desarrollo de trombosis es del 50%, siendo las interacciones genético-ambientales de suma importancia. 2.5 Localización de la trombosis La TVP de las venas de los miembros inferiores es la forma de presentación más habitual. Aunque tradicionalmente localizaciones inusuales hacen sospechar Trombofilia, no hemos encontrado diferencias significativas. Factor V Leiden y gen de la Protombina son factores de riesgo para trombosis venosa, no así para trombosis arterial. 3. Indicación de estudio de Trombofilia Hereditaria en mujeres que desean tomar anticonceptivos orales y/o mujeres embarazadas. No está indicado hacer un despistaje para Trombofilia Hereditaria de forma sistemática a toda mujer que desea tomar anticonceptivos orales o a toda mujer embarazada. En aquellas mujeres con historia previa y/o familiar de trombosis, recomendamos la determinación de las mutaciones del Factor V Leiden y del FII G20.210ª, puesto que su prevalencia es alta en nuestro medio y ha quedado sobradamente demostrada la asociación de ambas mutaciones con un aumento del riesgo trombótico en relación con la forma de anovulatorios. Contraindicamos el uso de anticonceptivos orales en homocigotes y doble-heterocigotes (FV Leiden/FII G20.210ª). En las heterocigotes sencillas, desaconsejamos la utilización de anovulatorios. 4. Riesgo de trombosis en los portadores asintomáticos. El riesgo de trombosis para portadores del Factor V Leiden ó del FII) G20-210ª está alrededor del 1%-2% al año,comparado con el 0,1% al año en la población sana no portadora. 5. Necesidad de identificar a los familiares afectos. Más del 30% de los familiares portadores desarrollan su primera trombosis en torno a los 40 años. Es recomendable el estudio de todos los familiares disponibles de los probandos, con fin de identificar posibles portadores silentes y poder ofrecerles pautas profilácticas en situaciones de riesgo sobreñadido que pudieran surgir. 6. Búsqueda de nuevos factores genéticos causantes de Trombofilia Hereditaria. La búsqueda de nuevas mutaciones en la práctica totalidad de proteínas implicadas en el sistema hemostático, está siendo muy activa y a buen seguro modifcará nuestro actual conocimiento y actitud frente a la Enfermedad Troboembólica. 7. Definición del perfil clínico del candidato prototipo para el estudio de Trombofilia Hereditaria. Al definir el perfil clínico del paciente con riesgo trombótico, hay que estudiar detenidamente la historia familiar y personal, valorando criterios como: antecedentes de trombosis en familiares de primer grado, episodios de trombosis recurrentes, trombosis idiopáticas (sin aparentes causas desencadenantes), trombosis en edades tempranas, trombosis en localizaciones inusuales, abortos de repetición... El paciente de riesgo se ajusta a un perfil clínico determinado y conociendo dicho perfil podríamos seleccionar en cada caso al paciente candidato a un estudio completo de Trombofilia. Según los resultados de este análisis, podemos elaborar un perfil clínico del paciente candidato a sufrir un defecto hereditario trombofílico: - Varón o mujer (no hay diferencias significativas de prevalencia asociada al sexo). - Raza blanca (poblaciones caucásicas). - Edad aproximada entre 30-40 años. - Antecedentes familiares positivos para trombosis. - Episodio de trombosis en territorio venoso de miembros inferiores. - Episodios trombóticos recurrentes. - Uso de anticonceptivos orales, en el caso de las mujeres.