Impacto del regímen de tratamiento y el inicio temprano en hombres VIH seropositivos que tienen sexo con otros hombres

Resumen

Justificación: A pesar de la reducción de la morbilidad y mortalidad que ha supuesto la introducción del TAR, existen poblaciones vulnerables como los HSH. Estos mantienen una probabilidad de infectarse 27 veces superior a la población general y a ellos corresponde el 53% de los nuevos diagnósticos en España. El tratamiento de todos los pacientes con infección por VIH es una de las estrategias de prevención recomendadas y existen estudios que sugieren el beneficio de instaurar el tratamiento tras el diagnóstico. Objetivo: Bajo la hipótesis de que una caída más rápida de la carga viral tras el inicio del TAR podría reducir la transmisión horizontal de la infección por VIH-1 de HSH seropositivos que tienen relaciones sexuales de riesgo con parejas seronegativas se han fijado los siguientes objetivos: • Estimar el número de transmisiones de VIH-1 evitadas en hombres seropositivos que tienen relaciones sexuales de riesgo con parejas seronegativas durante las primeras semanas tras iniciar con TAR que incluyen inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa, inhibidores de la integrasa e inhibidores de la proteasa para obtener datos que nos ayuden a la toma de decisiones de selección del TAR de inicio a instaurar. • Analizar el efecto del tiempo transcurrido desde el diagnóstico al inicio de tratamiento en el número de transmisiones de VIH-1 en pacientes varones seropositivos que tienen relaciones sexuales de riesgo con parejas seronegativas para obtener datos que nos ayuden a decidir cuando instaurar el TAR seleccionado. Métodos: Se ha realizado una modelización matemática mediante una simulación de eventos discretos de para estimar el número de transmisiones de VIH-1 evitadas entre hombres seropositivos que tienen relaciones sexuales de riesgo con parejas serodiscordantes durante las primeras semanas tras la iniciación del TAR. Para ello: • La conducta sexual de los pacientes: número de parejas y frecuencia y tipo de relaciones sexuales de riesgo fueron simuladas aleatoriamente a partir de las distribuciones obtenidas de los datos del estudio START. • La carga viral inicial se simuló aleatoriamente a partir de los datos de la visita o (screening) de los ensayos clínicos SINGLE, SPRING2 y FLAMINGO. • La caída de la carga viral plasmática producida por cada tratamiento se simuló a partir de las curvas obtenidas a partir de la regresión de polinomios fraccionales de las cargas virales en las visitas en los días 0, 28, 56, 84, 112 y 168 de los ensayos clínicos SINGLE (DTG vs. EFV), SPRING2 (DTG vs RAL) y FLAMINGO (DTG vs DRV/r). • La relación de dependencia entre la probabilidad de infección y la carga viral fue obtenida a partir del modelo matemático de Wilson. • Para el análisis principal (caso base) se ha determinado un horizonte temporal de 8 semanas que se corresponde con la duración del estudio del que proceden los datos de conducta sexual. • Adicionalmente, modificando los valores que influyen en la probabilidad basal de transmisión del modelo de Wilson y el horizonte temporal, se han realizado 10 análisis de sensibilidad (8 en la evaluación del TAR a seleccionar y 2 en la evaluación del retraso de tratamiento desde el diagnóstico). Resultados: En relación a los tratamientos evaluados: • Todos los tratamientos evaluados produjeron una disminución de las transmisiones respecto a no tratamiento en todos los escenarios analizados. En el escenario base, cuando evaluamos la reducción relativa respecto a no tratamiento de cada ensayo clínico fue siempre mayor en DTG, siendo un 22,72% frente a EFV (SINGLE), un 0,52% frente a RAL (SPRING2) y un 38,67% frente a DRV/r (FLAMINGO). Este comportamiento es similar en todos los análisis de sensibilidad. • Respecto a la evolución en el tiempo de la reducción, esta es más importante en las primeras 8 semanas de tratamiento en especial en los tratamientos con inhibidores de la integrasa (DTG y RAL). Respecto al momento de iniciación del tratamiento respecto al diagnóstico: • En todos los casos las transmisiones por paciente son menores cuanto antes se inicie el tratamiento siendo los INI en los que se dan menos transmisiones, seguidos de EFV y DRV/r. De forma que tratar inmediatamente tras el diagnóstico a un paciente con un tratamiento que incluye un INI reduce un 88% el número de transmisiones frente a tratarlo a los 28 días. Esta reducción baja al 73% cuando el tratamiento contiene EFV y a un 58% cuando el tercer agente es DRV/r. • Usando como valor de basal los resultados cuando se trata al paciente con inhibidor de proteasa potenciado 28 días después del diagnóstico (en el que se producen mayor número de transmisiones) iniciar el tratamiento en el día del diagnóstico reduciría las transmisiones en 8 semanas un 91%, 77% y 58% respectivamente si el TAR contiene un INI, un ITINN o un IP/p. Conclusiones: En consonancia con las recomendaciones de las pautas preferentes en las guías más recientes, el inicio de tratamiento basado en regímenes basados en INI (especialmente en DTG) va a disminuir el número de transmisiones en poblaciones de HSH que tienen relaciones de riesgo con parejas serodiscordantes. La disminución de las transmisiones en las primeras 8 semanas tras el diagnóstico cuando se produce un inicio temprano del TAR refuerza la recomendación de instaurar este tan pronto como sea posible.