Neuromodulación transcutánea del nervio tibial posterior para el tratamiento de la incontinencia fecal

Resumen

INTRODUCCIÓN La incontinencia fecal (IF) se define como la incapacidad de diferir la defecación hasta que se encuentra el lugar y el momento idóneos para realizarla, produciéndose una pérdida recurrente e involuntaria de materia fecal o gases a través del canal anal. Esta patología conlleva en mayor o menor medida problemas físicos, psicológicos y alteraciones en la calidad de vida de los pacientes (en los ámbitos sexual, familiar, social y laboral). Existen multitud de tratamientos con eficacias variables a corto y largo plazo. Entre estos tratamientos, la neuromodulación sacra parece ser eficaz en pacientes seleccionados, sin embargo requiere implantación quirúrgica de un estimulador eléctrico permanente a un elevado coste para el sistema sanitario. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea presenta resultados esperanzadores hasta el momento sin morbilidad asociada, aplicado de forma ambulatoria y a bajo coste lo que incitan a continuar los estudios en esta línea de trabajo. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Proponemos la siguiente hipótesis de trabajo: la neuromodulación del nervio tibial posterior de manera trascutánea es un procedimiento eficaz y seguro en pacientes con incontinencia fecal mejorando el grado de continencia y las valoraciones de calidad de vida a corto y medio plazo. Nuestro objetivo es demostrar la eficacia de dicha terapia demostrando la mejoría de las escalas de gravedad y calidad de vida de la incontinencia fecal así como la reducción de episodios de incontinencia con la consiguiente modificación de los hábitos de vida. Además hemos querido definir factores pronóstico que determinen los resultados así como realizar un análisis del coste de la nerumodulación transcutánea en sí misma y con respecto a otras terapias. METODOLOGÍA: Estudio prospectivo no aleatorizado de pacientes diagnosticados de incontinencia fecal sin respuesta previa a tratamiento conservador y sin posibilidad o deseo de corrección anatómica quirúrgica, que cumplan los criterios de inclusión y acepten el procedimiento. Previo al inicio del tratamiento se realiza un estudio completo anatómico (ecografía endoanal, RMM dinámica), funcional (manometría endoanal, electromiografía y latencia nerviosa pudenda en casos seleccionados), diario defecatorio, escalas de gravedad yescalas de calidad de vida (Escala específica para la incontinencia fecal –FIQL-, Escala genérica de calidad de vida- SF-36). Para la estimulación periférica del nervio tibial posterior se utiliza un dispositivo TENS (TENSMED Nonius models S82) con electrodos de superficie colocados el ánodo posterior al maléolo medial y el cátodo a diez centímetros por encima. El nivel de intensidad idónea corresponde al límite inferior del umbral de contracción motora y oscila entre 10 y 35 mA. (200µs, 10-Hz). Se aplica durante 20 minutos, 5 días a la semana durante un mes. Se excluirán del plan de tratamiento aquellos pacientes que tras realizar la primera fase de tratamiento no hayan respondido a la terapia (al menos debe mejorar un 40% su Score de Wexner inicial). El resto de pacientes mantendrán el tratamiento durante 12 semanas consecutivas. Posteriormente se realiza un seguimiento periódico trimestral que incluye la exploración física, el diario defecatorio y la valoración con las escalas de gravedad de incontinencia (Escala de Wexner y Escala analógica visual –EVA-) y de calidad de vida (Escala genérica SF-36 y Escala específica FIQL). RESULTADOS: Se analizaron 36 pacientes de los cuales se excluyeron nueve al no cumplir los criterios de inclusión. De los 27 pacientes que iniciaron el tratamiento la mediana de la edad es de 67 años (RIQ 60-69) siendo el 85,2% mujeres (n=23) y el 14,8% varones (n=18) de los casos se asocia incontinencia urinaria y el 7,4% (n=2) diabetes mellitus, aunque en ningún caso se asocia neuropatía o dermopatía diabética. El 100% de las mujeres incluidas en el estudio han tenido partos vaginales previos, con una media de partos de 2.52 aunque sólo se documentó desgarro ene l momento del parto en el 31%. En el caso de los varones no existe un antecedente común. El tipo de incontinencia más frecuente es la incontinencia a sólidos en un 48,1% de los casos (n=13), correspondiendo en el 55,6% de casos a urgencia defecatoria (n=15) y en el 25.9% a incontinencia mixta (n=7). En el estudio complementario existe integridad esfinteriana por ecografía en el 65,4% de los pacientes (n=17) y lesión de ambos esfínteres en el 19,2% (n=5),con una presión basal con una mediana (Md) de 42 (RIQ 25-51) y en contracción de 81 (RIQ 68-132) en la manometría. En las escalas de gravedad de la incontinencia presentan una mediana en la Escala de Wexner de 11,5 (RIQ 9-16) previo al inicio del tratamiento y en la Escala Analógica Visual adaptada a la incontinencia la Md es de 2 (RIQ 0-4). La mediana de deposiciones registradas al día en el diario de 21 días consecutivos es de 1.66 (RIQ 1,33-2,43) con un uso de protectores con Md de 21 (RIQ 0-21) días. Tras cuatro semanas 22 pacientes continuaron el tratamiento por evolución satisfactoria. A los tres meses el 90,90 % de los pacientes analizados presenta mejoría en la Escala de Wexner que oscila entre el 10 y el 100%. De ellos, el 50% presenta una mejoría superior al 50% y el 25% superior al 60%. A los 3 meses encontramos una mejoría significativa en su evolución en la Escala Wexner pasando Md de 7 (5,5-9,5, (p<0,0001)) y del EVA con Md de 6 (4-8). Existe a los 3 meses mejoría significativa de los episodios de incontinencia principalmente a expensas de la urgencia defecatoria que pasa de una Md de 31,25 a 8,20 (p<0,009). A los 6 meses del seguimiento el 92,85% de los pacientes presenta mejoría en la Escala de Wexner (13%-88,9%) con un Md de 6 (3,75-9,75), así como del valor de la EVA que asciende a 7 (4-8) ambas variaciones con significación estadística. Persiste la mejoría también en los episodios de incontinencia. Se ha completado el seguimiento durante al menos 12 meses en 11 pacientes en los que se mantiene la mejoría significativa en las escalas de gravedad y en los episodios de incontinencia así como una disminución en el uso de protectores. En cuanto a la calidad de vida encontramos mejoría aunque no significativa en todos los apartados de la Escala Genérica SF-36 en el año de seguimiento salvo en el apartado de transición de la salud donde existe una percepción de salud respecto al año previo con significación estadística (p<0,019). En la escala específica –FIQL-existe mejoría en los cuatro apartados, principalmente en la conducta con una Md que pasa de 1,6 (1-2,57) basal hasta 3,22 (1,75-3,5) con p<0,037 y la vergüenza que pasa de Md de 2(1,66-2,5) a 3(2,33-3,66) p<0,005 al año de seguimiento. Nos hemos encontrado en nuestro análisis factores pronósticos que determinen nuestros resultados. El gasto estimado por paciente al final de estudio e de 135,22 euros. CONCLUSIONES: La estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea del nervio tibial posterior en pacientes con incontinencia fecal es efectiva a corto y medio plazo obteniendo una mejoría significativa en escalas de valoración cuantitativa así como en las escalas de calidad de vida en relación a la incontinencia fecal. Además existe una disminución en los episodios de incontinencia que conlleva una disminución en el uso de protectores. [...]