Valor de la ecografía Doppler como guía para el tratamiento endovascular de la disfunción de la fístula arteriovenosa de pacientes en hemodiálisis

Resumen

INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica avanzada es un problema de salud pública a nivel mundial. La hemodiálisis, que continúa siendo la principal opción de tratamiento de sustitución renal, requiere la creación de una fístula arteriovenosa (FAV) o colocación de un catéter venoso central. La FAV es el acceso vascular (AV) de hemodiálisis más utilizado en España, alcanzando un total de 65% de todos los AV. El tipo de disfunción más frecuente de una FAV es la estenosis. La detección precoz de las lesiones que condicionan disfunción de la FAV es sumamente importante en la monitorización y el estudio de su funcionalidad. En la actualidad, los problemas relacionados con el mal funcionamiento del AV son responsables del 50% de las hospitalizaciones de pacientes en hemodiálisis. La Ecografía Doppler Duplex (EDD) permite diagnosticar la gran mayoría de lesiones causantes de disfunción de la FAV. La EDD permite seleccionar a la mayoría de FAVs disfuncionantes subsidiarias de estudio mediante angiografía (gold standard) y a aquellos pacientes que se beneficiarían del tratamiento endovascular percutáneo. En la literatura, publicaciones recientes demuestran las ventajas del uso de la EDD en las angioplastias con guía ecográfica de las FAVS disfuncionantes. Por tal motivo, nos planteamos estudiar el valor de la EDD como guía para el tratamiento endovascular de la disfunción de la FAV de pacientes en hemodiálisis. OBJETIVOS El objetivo principal fue estudiar el éxito técnico y clínico del tratamiento endovascular guiado mediante EDD en la disfunción de las FAVs (estenosis / trombosis) de pacientes en hemodiálisis. PACIENTES Y MÉTODOS Se realizó un estudio unicéntrico, observacional y prospectivo en el Hospital Universitario Severo Ochoa (nivel II) durante 4 años. Se incluyeron a 50 pacientes con los criterios de inclusión (criterios clínicos y hemodinámicos intra-diálisis de estenosis / trombosis de la FAV) confirmados mediante EDD y angiografía. Los pacientes fueron tratados mediante angioplastia transluminal percutánea (ATP) o trombectomía fármaco-mecánica utilizando la EDD como guía para el tratamiento endovascular. La evaluación del éxito post-intervención se realizó mediante EDD y angiografía de la zona tratada. Se registró las complicaciones y la permeabilidad de la FAV. También se realizó un estudio de análisis de costes. RESULTADOS Las FAV nativas (FAVn) fueron 34 (68%) y las FAV protésicas (FAVp) fueron 16 (32%). La FAV más frecuente fue la FAVn radio-cefálica (32%). Mediante la ecografía y/o angiografía inicial se diagnosticaron 49 estenosis (25 estenosis de tipo In-flow, 24 estenosis de tipo Out-flow) y 4 casos de trombosis. El grado de correlación entre la EDD y la angiografía en el diagnóstico de la disfunción de las FAVs es de 84% para las estenosis In-flow y de 91,7% para las estenosis Out-flow; el grado de correlación entre la EDD y la exploración clínica es de 72,4% para las estenosis In-flow y de 89,5% para las estenosis Out-flow; mientras que el grado de concordancia entre la EDD y la monitorización hemodinámica intra-diálisis es de 80% para las estenosis In-flow y de 76,7% para las estenosis Out-flow. Se realizaron 55 intervenciones endovasculares percutáneas (51 ATPs y 4 trombectomías) con guía ecográfica. En cuanto al tratamiento endovascular, se utilizaron 49 balones de angioplastia convencionales en la primera ATP y en los casos que requirieron una segunda ATP se utilizaron 22 balones de alta presión. Los balones de mecanismo de corte utilizados en estenosis resistentes al tratamiento (recoil) fueron 5. Las endoprótesis (stents) empleadas fueron 3. El total de sistemas de trombectomía reolítica (AngioJet® Ultra) empleados fueron 4. El éxito técnico fue del 98 % y el éxito clínico fue del 86,5%. El éxito anatómico fue del 81,1% y el éxito hemodinámico evaluado mediante el incremento significativo del volumen de flujo arterial de la FAV y la reducción significativa de la velocidad pico sistólica máxima en la zona estenótica fue del 65,4% y 69,9%; respectivamente. Las complicaciones mayores fueron del 6% y las menores del 12%. No se registraron complicaciones sistémicas. La permeabilidad primaria en el grupo de FAVn y FAVp fue del 87,9%, 62,3% y 49,8% a los 6, 12 y 24 meses, respectivamente. La permeabilidad secundaria en el grupo de FAVn y FAVp fue del 89,2%, 79,8% y 55,3% a los 6, 12 y 24 meses, respectivamente. En el análisis por subgrupos, la permeabilidad primaria en el grupo de FAVn fue del 93,2%, 80,8% y 60,6%; y en el grupo de FAVp fue del 80,0%, 35,6% y 35% a los 6, 12 y 24 meses, respectivamente. La permeabilidad secundaria en el grupo de FAVn fue del 85,9%, 73,6% y 61,4%; y en el grupo de FAVp fue del 94,5%, 89,0% y 50,8% a los 6, 12 y 24 meses, respectivamente. El análisis de los costes determinó que el intervencionismo endovascular percutáneo con guía ecográfica comparado con los costes del intervencionismo realizado con la técnica convencional (guía fluoroscópica) en sala de intervencionismo permitiría realizar una disminución del coste medio de la intervención del 30%. CONCLUSIONES El éxito técnico y clínico obtenido en nuestro estudio permite validar a la EDD como un método de imagen útil, eficaz y seguro en la guía del tratamiento endovascular de la disfunción de las FAVs de pacientes en hemodiálisis. La permeabilidad primaria y secundaria del AV tratado mediante guía ecográfica se encuentra por encima de los estándares de referencia y la media de publicaciones que emplean guía fluoroscópica.