Estudio de la ecografía clínicaImplantación, proceso y resultados en un centro de salud, 2010-2017

Resumen

Introducción. La ecografía clínica comienza a expandirse a partir de la década de 1990, gracias al desarrollo tecnológico que permite el acceso a ecógrafos más pequeños y económicos. Su expansión afecta a diversos campos y especialidades médicas. Hoy en día, es accesible desde las consultas de Atención Primaria, a las unidades de cuidados intensivos; desde la medicina paliativa en el domicilio hasta los quirófanos; tanto en consultorios locales como en los servicios de urgencias; en zonas rurales en países en vía de desarrollo y hasta en lugares remotos como aviones en vuelo, plataformas petrolíferas o estaciones espaciales. Pero esta expansión no se ha visto libre de polémica y se ha cuestionado su pertinencia, utilidad, adecuación, calidad y la formación necesaria para su capacitación. En este contexto, La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias realiza un informe en 1.998, a petición de la Subdirección General de Atención Primaria del INSALUD, que valora la utilidad y conveniencia de la implantación de esta técnica en Atención Primaria. No es hasta el 2.006, cuando la ecografía es considerada oficialmente como una técnica posible de realizar en AP, y es por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo, quien la incluye en el ”Marco Estratégico para la mejora de la AP en España: 2.007-2.012”. Algunas comunidades autónomas españolas han realizado su implantación en Atención Primaria. Madrid comienza su proceso en 2009. Su expansión es, actualmente, una realidad en continuo crecimiento, que sigue arrastrando la misma polémica. Justificación. La polémica generada entorno a la implantación de la ecografía clínica en Atención Primaria, justifica la realización de esta tesis. Se diseña como un estudio de la ecografía clínica en general, “enfocada” en un centro de salud. Se pretende añadir evidencia científica y un enfoque objetivo que justifique la pertinencia de la ecografía clínica en AP. Hipótesis. “La implantación de la ecografía, como herramienta diagnóstica en Atención Primaria, es un proceso factible, adecuado, congruente con las necesidades de la población, útil, eficaz y con diagnósticos ecográficos médicos de calidad, por alcanzar un adecuado grado de acuerdo diagnóstico en los hallazgos ecográficos anormales”. Objetivos. Objetivo general. Estudiar el proceso de implantación de la ecografía en un centro de salud madrileño: Desarrollo organizativo, formativo y metodológico inicial; estudio de la evolución del proceso y sus cambios; análisis de los resultados del mismo, tras 7 años de evolución. Objetivos específicos. 1. Describir la selección de centros, formación de profesionales, proceso de aprendizaje y estructura necesaria. Organización del proceso asistencial. 2. Describir las patologías diagnosticadas por ecografía por los médicos de familia y la evolución en 7 años. 3. Analizar los motivos de derivación de ecografías con hallazgos anormales y la evolución de su variabilidad en 7 años. 4. Describir el grado de acuerdo diagnóstico entre los hallazgos ecográficos anormales detectados por los médicos de familia y los diagnósticos dados por el especialista hospitalario, en 2012. 5. Describir el grado de acuerdo diagnóstico entre los hallazgos ecográficos anormales detectados por los médicos de familia y los diagnósticos dados por el especialista hospitalario, en 2016-2017. 6. Describir la curva de aprendizaje. 7. Describir el adelanto en tiempo diagnóstico de patología relevante. 8. Valorar del grado de satisfacción de los pacientes. Material y método. Para responder a los objetivos se realizan 4 estudios diferentes: - Estudio I: Estudio observacional descriptivo retrospectivo, para dar respuesta a los objetivos 1, 2 y 3, donde se describe todo el proceso de implantación de la ecografía en un centro de salud. - Estudio II: Estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo para dar respuesta al objetivo 4 y 6, donde se analiza el acuerdo diagnóstico 2012. - Estudio III: Estudio observacional descriptivo longitudinal prospectivo, para dar respuesta a los objetivos 5, 6 y 7, donde se analiza el acuerdo diagnóstico 2016-2017. - Estudio IV: Estudio observacional descriptivo transversal para dar respuesta al objetivo 8, de satisfacción del paciente. Estudio I: “Estudio descriptivo del proceso de implantación de la ecografía en un centro de salud de la Comunidad de Madrid. Proceso, desarrollo y resultados, tras siete años de experiencia”. Material y método. • Diseño: Estudio observacional descriptivo retrospectivo. • Período de estudio: El comprendido entre el 31 de enero del 2010 y el 31 de diciembre de 2017. • Ámbito: El Centro de Salud Monóvar está ubicado en el Distrito de Hortaleza, pertenece a la Dirección Asistencial Este del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) y presta asistencia sanitaria de primer nivel a una población de 17.700 pacientes. • Población: La población de estudio está formada por pacientes adscritos al Centro de Salud Monóvar a los que un médico de familia les ha realizado una ecografía en el mismo centro, durante el período de estudio; tener registrada la misma en el protocolo de ecografía en AP de la historia electrónica de APMadrid; y cumplir los criterios de inclusión. • Tamaño muestral y técnica de muestreo: El tamaño representa la totalidad de ecografías realizadas y registradas en la historia clínica informatizada de APMadrid de donde se extrae la muestra del período de estudio. • Criterios de inclusión: Criterios de inclusión de pacientes - Estar registrado en la base de datos informática de la historia clínica del C.S Monóvar y tener registrada en el protocolo de ecografía de AP estandarizado de la GAP la realización de una ecografía por un médico del centro y los resultados de la misma, en el período de estudio. Criterios de inclusión de los médicos - Ser médico asistencial del Centro de Salud Monóvar durante el período de estudio. - Haber sido formado en técnicas de ecografía abdominal, al menos mediante el curso de iniciación de la GAP de 50 horas lectivas. - Haber realizado ecografías durante el período de estudio. • Criterios de exclusión: No cumplir los criterios de inclusión. • Variables: Variables de la ecografía abdominal  Ecografía realizada por médico y año.  Ecografías realizadas por episodio clínico.  Ecografía derivada por año.  Ecografía derivada por especialidad.  Ecografía por resultado: alteraciones patológicas/ alteraciones no significativas clínicamente/ sin alteraciones.  Motivo de derivación de la ecografía del médico de familia. Variables de los médicos  Formación: horas acreditadas de formación teórico-práctica en ecografía.  Número de ecografías realizadas desde el curso de formación inicial. • Recogida de datos: Se extraen de la información que ofrece la Gerencia de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud de Madrid, en un espacio llamado ecografía en su intranet Salud@SERMAS. • Estrategia de análisis: Se ha realizado un análisis descriptivo de cada variable de estudio y se describen en frecuencia y porcentaje. • Aspectos éticos: El estudio fue aprobado por la Unidad de Investigación Local de la Gerencia Asistencial de AP del SERMAS y por el Comité Ético de Investigación Científica del Hospital Ramón y Cajal (CEIC). Para garantizar la confidencialidad y la protección de datos personales, todos los datos recogidos para el estudio son tratados con medidas de seguridad establecidas en cumplimiento de la Ley Orgánica15/1999 de protección de datos de carácter personal. Los datos obtenidos por el equipo investigador se tratan exclusivamente para los objetivos del estudio y siempre de forma anónima. Los médicos del equipo investigador son los que han tratado a los pacientes. Resultados: Se alcanza un tamaño muestra de 1767 ecografías. Se detecta una gran disparidad en el número de ecografías realizadas por los médicos. La relacionadas con el aparato digestivo y urinario son las más frecuentes y las menos las del aparato respiratorio. Del 2013 al 2016, la mayoría fue clasificada por el médico AP como alteraciones patológicas y en 2017, como alteraciones no significativas clínicamente. Más de la mitad de las ecografías no han sido derivadas y las derivadas lo han sido más a la consulta AE, que a otra ecografía. Se ha derivado más a urología y endocrino y a urgencias ha sido muy baja. Estudio II: “Acuerdo diagnóstico en las ecografías abdominales realizadas por médicos de familia y el especialista hospitalario, 2012”. Material y método. • Diseño: Estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo. • Período de estudio: El comprendido entre el 31 de enero del 2010 y el 29 de febrero de 2012. • Ámbito: El Centro de Salud Monóvar está ubicado en el Distrito de Hortaleza, pertenece a la Dirección Asistencial Este del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) y presta asistencia sanitaria de primer nivel a una población de 17.700 pacientes. • Población: La población para estudiar el objetivo principal está formada por las ecografías abdominales realizadas a los pacientes del centro de salud durante el período de estudio, que han sido consideradas como ecografías anormales y se han derivado a un segundo nivel asistencial. La población para estudiar los objetivos secundarios está formada por todas las ecografías abdominales realizadas por médicos de Atención Primaria del centro de salud, que cumplen los criterios de inclusión. • Tamaño muestral y técnica de muestreo: Se han seleccionado un total de 249 exploraciones ecográficas que cumplían criterios de inclusión, en las que se ha valorado las variables para responder a los objetivos secundarios. De la muestra inicial, finalmente, se ha seleccionado una muestra de 45 ecografías abdominales que fueron consideradas anormales por el médico de Atención Primaria y derivadas al especialista, sobre la que se ha determinado el grado de acuerdo diagnóstico. • Criterios de inclusión: Criterios de inclusión de pacientes para el objetivo principal - Estar registrado en la base de datos informática de la historia clínica del C.S Monóvar. - Tener registrada en el protocolo de ecografía estandarizado de la GAP la realización de una ecografía abdominal por un médico del centro y los resultados de la misma. - Haber sido derivado al segundo nivel asistencial de referencia por presentar un resultado anormal en dicha ecografía y disponer de información sobre el diagnóstico emitido en el segundo nivel asistencial. Criterios de inclusión de pacientes para los objetivos secundarios - Estar registrado en la base de datos informática de la historia clínica del CS Monóvar. - Tener registrada en el protocolo de ecografía estandarizado de la GAP la realización de ecografía abdominal por un médico del centro y los resultados de la misma en el periodo de estudio. Criterios de inclusión de médicos - Ser médico asistencial del Centro de Salud Monóvar durante el periodo de estudio. - Haber sido formado en técnicas de ecografía abdominal, al menos mediante el curso de iniciación de la GAP de 50 horas lectivas. - Haber realizado ecografías abdominales durante el periodo de estudio. • Criterios de exclusión: - No aceptar participar en el estudio. - Pacientes con hallazgos ecográficos en la ecografía del centro de salud ya diagnosticados con anterioridad en Atención Especializada y conocidos por el médico de familia, por estar registrados en la historia clínica informatizada de Atención Primaria con anterioridad a la realización de la ecografía. • Variables: Variable para responder al objetivo principal  Acuerdo diagnóstico en las ecografías derivadas: si/no. Variables de la ecografía abdominal  Resultado de la ecografía: normal/anormal.  Ecografía “anormal” derivada: si/no.  Ecografía “anormal” derivada: patología relevante/duda diagnóstica.  Motivo de derivación de la ecografía del médico de familia.  Informe del especialista por ecografía derivada.  Diagnósticos ecográficos del paciente por ecografía. Variables del paciente  Sociodemográficas: edad y sexo.  Comorbilidad asociada: obesidad si/no.  Patología ecográfica previa conocida: si/no.  Factores que hayan interferido en la exploración: si/no.  Preparación previa de la prueba: si/no. Variables de los médicos  Fecha de realización del curso básico de ecografía.  Formación: horas acreditadas de formación teórico-práctica en ecografía.  Tiempo de práctica en ecografía desde el curso de formación inicial. Se ha descontado el tiempo de incapacidad laboral. • Recogida de datos y seguimiento: Se ha diseñado una hoja de recogida de datos de las variables a estudio. Para unificar la recogida de los mismos, se han consensuado los criterios de recogida entre todos los investigadores y se ha hecho un pilotaje inicial para comprobar que la recogida se realizara de forma homogénea. El investigador que ha valorado el grado de acuerdo diagnóstico ha sido distinto al que ha realizado la prueba. El tiempo estimado ha sido de un mes. • Estrategia de análisis: Se ha realizado un análisis descriptivo de cada variable de estudio y determinado el grado de acuerdo diagnóstico, en porcentaje, de las ecografías derivadas y contrastadas. • Aspectos éticos y legales: El estudio fue aprobado por la Unidad de Investigación Local de la Gerencia Asistencial de AP del SERMAS y por el Comité Ético de Investigación Científica del Hospital Ramón y Cajal (CEIC). Para garantizar la confidencialidad y la protección de datos personales, todos los datos recogidos para el estudio son tratados con medidas de seguridad establecidas en cumplimiento de la Ley Orgánica15/1999 de protección de datos de carácter personal. Los datos obtenidos por el equipo investigador se tratan exclusivamente para los objetivos del estudio y siempre de forma anónima. Los médicos del equipo investigador son los que han tratado a los pacientes. Resultados: Se obtiene un tamaño muestral de 249 ecografías. No hay diferencias en el sexo, la edad media ha sido de 49 años, un 13.7% de obesos, 35.3% con patología abdominal previa conocida, sin diferencias en cuanto a factores influyentes en la prueba y la mayoría se estudiaron con preparación previa. Existe un gran rango de variabilidad en el número de ecografías realizadas por los médicos. Los médicos con formación mayor a 100 horas han realizado 3 veces más ecografías que los formados con menos de 100 horas. Se puede ver cómo los dos primeros trimestres tras la formación son los de mayor actividad ecográfica. Las dos terceras partes del total de ecografías se han registrado como anormales y sólo un tercio de las anormales han sido derivadas. Se ha determinado el grado de acuerdo diagnóstico sobre 45 ecografías. Se obtiene un 73% de acuerdo en patología general y un 78% para patología relevante. El médico con más formación acreditada en ecografía, presenta mayor actividad ecográfica y mayor acuerdo diagnóstico. Estudio III: “Acuerdo diagnóstico en las ecografías realizadas por médicos de familia y el especialista hospitalario, 2016-17”. Material y método. • Diseño: Estudio observacional descriptivo longitudinal prospectivo. • Periodo de estudio: El comprendido entre el 1 de marzo de 2016 y el 31 de marzo de 2018. • Ámbito: El Centro de Salud Monóvar está ubicado en el Distrito de Hortaleza, pertenece a la Dirección Asistencial Este del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) y presta asistencia sanitaria de primer nivel a una población de 17.700 pacientes. • Población: La población está formada por las ecografías realizadas a los pacientes del centro de salud durante el periodo de estudio, cuyo motivo de consulta tiene, según el Protocolo "Indicaciones de pruebas ecográficas en Atención Primaria” de la GAP, indicación de realizar una ecografía y que hayan sido derivadas por hallazgos ecográficos anormales a Atención Especializada. • Tamaño muestral y técnica de muestreo: El tamaño muestral se estimó entre 150-200 ecografías sobre la que se calcularon los objetivos secundarios. Para responder al objetivo principal de acuerdo diagnóstico, se extrae una muestra de cantidad variable que depende de la oportunidad de detección de hallazgos ecográficos anormales, en los pacientes a los que se les realiza una ecografía en el centro de salud. Los pacientes han sido incluidos por muestreo consecutivo no probabilístico. • Criterios de inclusión: Criterios de inclusión de pacientes para el objetivo principal - Estar asignado al C.S Monóvar. - Ser mayor o igual a 18 años de edad. - Tener una ecografía realizada por el médico de familia del C.S Monóvar. - Haber sido derivado al segundo nivel asistencial por hallazgo anormal en la ecografía del centro de salud. - Firmar el consentimiento informado diseñado para el estudio. Criterios de inclusión de los médicos - Ser médico asistencial del Centro de Salud Monóvar durante el periodo de estudio. - Haber sido formado en la técnica ecográfica, al menos mediante el curso de iniciación de ecografía abdominal de la GAP de 50 horas lectivas. - Haber realizado ecografías durante el periodo de estudio. - Participar como investigador de campo en el estudio. Criterios de exclusión de los pacientes - No aceptar participar en el estudio. - No tener ecografía realizada en el centro de salud y derivada por su anormalidad. • Variables: Variables para responder al objetivo principal  Acuerdo diagnóstico en ecografías derivadas por hallazgos anormales no relevantes: si/no.  Acuerdo diagnóstico en ecografías derivadas por hallazgos anormales relevantes: si/no.  Acuerdo diagnóstico en ecografías derivadas por hallazgos anormales relevantes y no relevantes: si/no. Variables de las ecografías  Diagnóstico ecográfico del médico de familia: hallazgos no relevantes/ hallazgos relevantes/ hallazgos relevantes y no relevantes.  Diagnóstico ecográfico del especialista hospitalario de la ecografía anormal derivada: sin hallazgos/ hallazgos no relevantes/ hallazgos relevantes/ hallazgos relevantes y no relevantes.  Hallazgos ecográficos anormales específicos del médico de Atención Primaria en ecografía derivada por hallazgos ecográficos no relevantes.  Hallazgos ecográficos anormales específicos del médico de Atención Primaria en ecografía derivada por hallazgos ecográficos relevantes.  Hallazgos ecográficos anormales secundarios del médico de Atención Primaria en las ecografías derivadas por hallazgo no relevantes o relevantes: hallazgo AP no confirmado AE/ hallazgo AE no detectado AP.  Diagnóstico del especialista hospitalario que valora la ecografía derivada por hallazgos anormales no relevantes.  Diagnóstico del especialista hospitalario que valora la ecografía derivada por hallazgos anormales relevantes.  Tiempo de demora de las ecografías derivadas: demora ecografía AE/ demora consulta AE. Variables del paciente  Variables sociodemográficas: edad y sexo.  Factores que han interferido en la calidad de la prueba: si/no.  Tipos de factores que han interferido en la calidad de la prueba.  Preparación previa de la prueba: si/no. Variables del médico  Formación teórico-práctica: horas acreditadas de formación ecográfica.  Número de ecografías realizadas. • Inclusión de pacientes y recogida de datos: Los pacientes son incluidos, tras hacerles una ecografía en el centro de salud con algún hallazgo anormal en la misma, aceptar participar en el estudio y firmar el consentimiento informado. Le exploración ecográfica puede haber sido completa o dirigida a un objetivo, según su condición de concertada o urgente. A continuación, se le deriva a AE, ya sea para consulta o para realizar una nueva ecografía. El resultado de las ecografías realizadas en Atención Primaria se registran en la historia clínica electrónica, a través del protocolo destinado a tal fin, y en el cuaderno de recogida de datos (CRD) electrónico diseñado para el estudio. En la consulta hospitalaria, el especialista puede dar un diagnóstico en la misma a través de la realización de una nueva ecografía u otra prueba diagnóstica o solicitar una prueba complementaria de mayor resolución diferida, según su criterio. Una vez que haya sido dado un diagnóstico por parte del especialista, se vuelca el resultado en el CRD. Las opciones de derivación del paciente desde AP a AE han sido: solicitud de ecografía vía normal (VN), valoración previa por el especialista (VPE) o sospecha de malignidad (SM). El CRD con la información de los datos recogidos se puede consultar en el ANEXO IX. Para la recogida de datos y su registro en el CRD se siguen las directrices recogidas en el Manual de Procedimiento descrito en el ANEXO VIII. • Análisis estadístico de los datos: Se describen las variables cualitativas con frecuencia y porcentajes y las cuantitativas con media y desviación estándar. En los casos en que la distribución es asimétrica, con mediana y rango intercuartílico. • Aspectos éticos: El estudio fue aprobado por la Unidad de Investigación Local de la Gerencia Asistencial de AP del SERMAS y por el Comité Ético de Investigación Científica del Hospital Ramón y Cajal (CEIC). Para garantizar la confidencialidad y la protección de datos personales, todos los datos recogidos para el estudio son tratados con medidas de seguridad establecidas en cumplimiento de la Ley Orgánica15/1999 de protección de datos de carácter personal. Los datos obtenidos por el equipo investigador se tratan exclusivamente para los objetivos del estudio y siempre de forma anónima. Los médicos del equipo investigador son los que han tratado a los pacientes. Toda recogida de datos va acompañada de una hoja de información para el paciente en la que se les comunica los fines del estudio y la garantía de confidencialidad y protección de datos personales. Resultados. Se alcanza un tamaño muestral de 230 ecografías anormales. La mayoría son mujeres, con 56 años de media. La demora media para ecografía AP ha sido de 16 días y de 55 para la ecografía AE o consulta AE. En patología relevante, la demora para ecografía AP ha sido de 12 días, de 41 para la consulta AE y de 37 para la ecografía AE. Hay una gran diferencia en la actividad ecográfica de los médicos que han participado en el estudio. La mayoría de las ecografías han sido clasificadas con hallazgos no relevantes. Se han detectado 16 falsos positivos y 28 falsos negativos. De las pruebas solicitadas por el médico AE, la mayoría han sido ecografía o TC. Los hallazgos no relevantes han obtenido un grado de acuerdo diagnóstico del 91%, los relevantes del 74% y los relevantes y no relevantes del 76%. La mayoría de las ecografías se han derivado sin priorizar, por vía normal. Los diagnósticos específicos alcanzan un alto grado de acuerdo para la mayoría de ellos, que oscila entre el 71-96%, salvo para tres hallazgos que han alcanzado sólo un 50%, dos de ellos considerados relevantes (hidronefrosis y tumor vesical). Se han alcanzado 33 no acuerdos diagnósticos, tras desestimar 8 por error de registro o nulo. Se muestran los resultados de acuerdo diagnóstico por formación acreditada y número de ecografías realizadas por médico. Estudio IV: “Estudio de satisfacción del paciente ante la realización de una ecografía en atención primaria.” Material y método. • Diseño del estudio: Estudio observacional descriptivo transversal. • Período de estudio: Los datos son recogidos entre los meses de diciembre 2015 y marzo de 2016. • Ámbito: El Centro de Salud Monóvar está ubicado en el Distrito de Hortaleza, pertenece a la Dirección Asistencial Este del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) y presta asistencia sanitaria de primer nivel a una población de 17.700 pacientes. El Centro de Salud Estrecho de Corea está ubicado en el Distrito de Ciudad Lineal, pertenece a la Dirección Asistencial Este del SERMAS y presta asistencia sanitaria de primer nivel a una población de 20.500 pacientes. • Población: Pacientes mayores o iguales a 18 años, asignados al centro de salud Monóvar o Estrecho de Corea, a quienes un médico de familia de su centro de salud les realiza una ecografía con fines diagnósticos, en el periodo de estudio. • Tamaño muestral y técnica de muestreo: Estimando que anualmente se realizaban unas 150 ecografías, considerando una media de 3 ecografías semanales del médico investigador, el tamaño muestral que permitiría representatividad sería de 85. Captación: se incluyen a todos los pacientes que acudan a realizarse una ecografía entre los meses de diciembre de 2015 y marzo de 2016. Muestreo: la selección de la muestra se ha realizado por muestreo consecutivo no probabilístico. • Criterios de inclusión: - Pacientes mayores o iguales a 18 años. - Que acuden a consulta con un médico de familia del C.S Monóvar o Estrecho de Corea. - A quienes se les realiza una ecografía en su centro de salud. - Quienes dan su consentimiento verbal para la participación en el estudio. • Criterios de exclusión: - Pacientes menores de 18 años. - Pacientes que renuncien participar en el estudio. - Pacientes con limitaciones para responder a la encuesta (lingüísticas o sensoriales). • Variables: Sociodemográficas  Edad. Cuantitativa continua en años cumplidos.  Sexo. Cualitativa dicotómica: hombre, mujer.  Nivel educativo. Cualitativa: sin estudios, primarios, secundarios y superiores.  Situación laboral. Cualitativa: estudiante, sólo tareas del hogar, trabajador, parado, pensionista. Relacionadas con la estructura  Tiempo de espera.  Accesibilidad.  Comodidad de la sala. Relacionadas con la competencia profesional percibida  Percepción sobre la información brindada previo a la ecografía.  Confianza en el médico de Atención Primaria para realizar la ecografía.  Percepción sobre el cuidado de la intimidad del paciente.  Percepción sobre información brindada posteriormente a la realización de la ecografía. Relacionadas con la satisfacción general  Aprobación de que sea el médico de familia quien realice la ecografía, comparado con especialista del hospital.  Elección del centro de salud para realizarse una segunda ecografía.  Recomendación a terceros, por parte del paciente, para realizarse una ecografía en un centro de Atención Primaria.  Grado cumplimento de expectativas del paciente. • Recogida de datos y seguimiento: Se realiza mediante un cuestionario autoadministrado a los pacientes que acuden al centro de salud Monóvar o al centro de salud Estrecho de Corea tras realizarles una ecografía, y tras haber dado su consentimiento verbal para participar en el estudio. Previo a su utilización, el cuestionario fue autorizado por la Subdirección General de Calidad Asistencial del SERMAS. El cuestionario consta de dos partes: una de elaboración propia que recoge las variables socio-demográficas, y una adaptación a nuestros objetivos de la “encuesta de satisfacción a usuarios de centros de salud” incluida en el documento “Evaluación de la satisfacción de los usuarios de los servicios de asistencia sanitaria pública de la Comunidad de Madrid” de la Dirección General de Coordinación a la Atención al Ciudadano y Humanización de la Asistencia Sanitaria, Consejería de Sanidad de Madrid, 2.014. Las variables que no son sociodemográficas, las identificamos como ítems de satisfacción y las agrupamos en tres categorías: estructura, competencia profesional percibida y satisfacción general (ver tabla 15). Estos 12 ítems se contestan mediante una escala de actitudes tipo Likert de 10 puntos, repartidos del siguiente modo: 1 muy insatisfecho (1-2 puntos); 2 insatisfecho (3-4); 3 ni satisfecho ni insatisfecho (5-6); 4 satisfecho (7-8); 5 muy satisfecho (9-10). • Registro de datos: Las variables de las que consta el cuestionario son almacenadas en una hoja de recogida de datos y unificados los criterios para proceder al registro, para facilitar el análisis posterior de los resultados. • Estrategia de análisis: Se realiza un análisis descriptivo de las variables. Para las variables cuantitativas: medidas de tendencia central y de dispersión. Para las variables cualitativas: distribuciones de frecuencias. Se calculan intervalos de confianza al 95%. Se aplica el test chi-cuadrado para conocer la relación entre las variables sociodemográficas y las variables de satisfacción de la encuesta. El paquete estadístico en el que se han realizado los cálculos ha sido el SPSS Statistics.21. • Aspectos éticos: El estudio fue aprobado por la Unidad de Investigación Local de la Gerencia Asistencial de AP del SERMAS y por el Comité Ético de Investigación Científica del Hospital Ramón y Cajal (CEIC). Para garantizar la confidencialidad y la protección de datos personales, todos los datos recogidos para el estudio son tratados con medidas de seguridad establecidas en cumplimiento de la Ley Orgánica15/1999 de protección de datos de carácter personal. Los datos obtenidos por el equipo investigador se tratan exclusivamente para los objetivos del estudio y siempre de forma anónima. Los médicos del equipo investigador son los que han tratado a los pacientes. Toda recogida de datos va acompañada de una hoja de información para el paciente en la que se les comunica los fines del estudio y la garantía de confidencialidad y protección de datos personales. Resultados. Se obtuvo un tamaño muestral de 74 encuentas de 247 realizadas, lo que se traduce en una participación del 30%. Con el fin de simplificar el análisis, se agruparon las respuestas “muy insatisfecho” e “insatisfecho”, y “satisfecho” y “muy satisfecho”. El nivel «satisfecho-muy satisfecho» alcanza el 95% con relación a la aprobación del médico de familia comparado con el especialista del hospital para realizar la ecografía; el 92% elegirían el centro de salud para realizarse una segunda ecografía; el 96% lo recomendaría a terceros; el 95% ven sus expectativas cumplidas. No se encontraron respuestas “muy insatisfecho/insatisfecho” en ítems de satisfacción, salvo dos personas que respondieron “insatisfecho” sobre el tiempo de espera desde el inicio de los síntomas hasta la realización de la ecografía en el CS. Al analizar la relación entre las variables sociodemográficas y las variables de satisfacción, no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas. Discusión. Los resultados de este estudio muestran que la implantación de la ecografía en el Centro de Salud Monóvar, es una realidad. La actividad ecográfica alcanzada es notable y se ve reflejada una heterogeneidad, en relación a la práctica, en consonancia con otros restudios realizados en el ámbito de la Atención Primaria. Los cuatro estudios presentan limitaciones metodológicas. La recogida de datos del estudio I y II se ha realizado de un registro de la historia clínica que no ha sido consensuado por los médicos, además de su carácter retrospectivo, lo que afecta a la homogeneidad de la muestra y a su representatividad. El estudio III no se ha visto afectado en este aspecto, porque el registro de datos ecográficos ha sido consensuado y la captación de los pacientes se ha realizado de forma prospectiva. Las variables seleccionadas para analizar el acuerdo diagnóstico global son similares a otros estudios previos de concordancia. Es novedosa la determinación del acuerdo diagnóstico sobre los diagnósticos específicos encontrados por los médicos de familia, no realizado con anterioridad en estudios nacionales. Sí se encuentran en la literatura estudios llevados a cabo en el mismo ámbito, a nivel internacional, que de forma similar concuerdan los diagnósticos a través de diferentes pruebas complementarias. El estudio de satisfacción presenta como principal limitación el bajo tamaño muestral, a pesar de estar en línea con el de otros estudios de satisfacción con la ecografía clínica realizados. El número de ecografías realizado se ha relacionado con una menor y mejor adecuación de las derivaciones. Tanto es así que, podemos ver cómo la mayoría de las ecografías realizadas en el período de estudio, no han sido derivadas y las derivadas se ha realizado de forma “dirigida” a la consulta del médico AE. Esta menor derivación supone una reducción de los cotes asistenciales directos e indirectos. La adecuación en la derivación se ha asociado también con una mejor gestión en la toma de decisiones con el paciente. Los resultados de acuerdo diagnóstico alcanzados, suponen la adecuada calidad de los estudios ecográficos realizados por los médicos del Centro de Salud Monóvar, que están en consonancia con los obtenido por diferentes autores en estudios similares. Hay que considerar los 28 casos de falsos negativos y los 16 de falsos positivos que han sido interpretados por los autores como derivaciones innecesarias y molestias a los pacientes. No se ha obtenido acuerdo diagnóstico en 33 casos, lo que supone un margen de error diagnóstico, que hay que tener en cuenta. La ecografía clínica es más sensible que precisa y se considera una técnica diagnóstica explorador-dependiente. Esto supone que, es aceptable asumir un pequeño porcentaje de error diagnóstico, similar a los detectados por otros autores en sus estudios. Señalar que, el objetivo de la ecografía clínica en el entorno de la Atención Primaria es el de obtener un adecuado diagnóstico de aproximación y de adelanto del tiempo diagnóstico, fundamental en el caso de la patología relevante. El análisis de los resultados observados de la variable de tres categorías utilizada en el estudio III, “hallazgos anormales relevantes/ hallazgos anormales no relevantes/ hallazgos anormales relevantes y no relevantes” puede interpretarse como un potencial cambio en la gestión del paciente. De tal manera que, la consideración de “hallazgo relevante”, supone necesidad de valoración y seguimiento por parte del médico AE (ya sea por su gravedad, necesidad de prueba complementaria o dificultad en el manejo); la consideración de “hallazgo no relevante”, supone la posibilidad de manejo y seguimiento por el médico AP. El adelanto del tiempo diagnóstico, en relación a la práctica ecográfica en AP ha sido notable, lo que facilita el diagnóstico precoz y rápido. Vital en patologías que llevan asociado un mal pronóstico y cuyo adelanto diagnóstico suponga una mejora de éste. En relación, a la formación necesaria para demostrar la realización de estudios de calidad, los diferentes autores han demostrado una precisión suficiente con una formación muy dispar y escasa. La formación de los médicos del estudio, está en línea con la de estos autores, lo que supone una capacitación suficiente para realizar estudios de calidad. Demostrado está la asociación entre la formación, la práctica ecográfica y la capacitación, visible en nuestros resultados, donde se ve que los médicos con más formación realizan más ecografías y obtiene mejor precisión. Los resultados obtenidos en el estudio de satisfacción, hace evidente la aceptación de los pacientes del C.S Monóvar y C.S Estrecho de Corea, de la práctica de la ecografía clínica en AP. Diversos autores que han estudiado la satisfacción de los pacientes con la implementación de técnicas asistenciales, muestran resultados similares. No existen estudios comparables que hayan valorado la ecografía clínica en el ámbito de la Atención Primaria, sí los hay en las urgencias hospitalarias. Sería necesario hacer estudios multicéntricos para poder generalizar los resultados. Conclusiones. 1. La ecografía clínica en una técnica diagnóstica, que está implantada con normalidad en la actividad asistencial de los médicos de familia del Centro de Salud Monóvar. La implementación se ha realizado de manera progresiva, en un tiempo similar al de otras técnicas novedosas, y la actividad ecográfica realizada es notable. Los médicos que realizan ecografía, han recibido una adecuada formación básica ecográfica. Cuentan con un número suficiente de horas de formación acreditadas en ecografía general y con un número destacado de ecografías realizadas, desde su formación inicial. 2. Los diagnósticos más frecuentes de indicación de ecografía en el Centro de Salud, durante estos 7 años, han sido referidos al aparato digestivo, seguidos de los del aparato urinario, sin presentar variación en el periodo de estudio. Se ha ido ampliando el espectro de tipos de ecografía por área anatómica, en función de la formación por regiones específicas, ofertada por la Gerencia Asistencial de Atención Primaria de Madrid. 3. Las ecografías derivadas han sido, en general, menos de la mitad de las ecografías realizadas. Los motivos que han generado la derivación, han sido por problemas urológicos en primer lugar, de forma invariable en estos años; aunque, en los dos últimos se ha visto incrementada la derivación por patología endocrinológica y quirúrgica. La tónica general ha sido la derivación dirigida a la consulta del especialista hospitalario en relación a la repetición de nueva ecografía. 4. Se ha obtenido un adecuado grado de acuerdo diagnóstico en la ecografía anormal derivada, tanto en el global, como para los diagnósticos específicos dados por el médico de AP, en 2012 y 2016-2017. Se demuestra una más que aceptable calidad de los estudios ecográficos realizados en AP. 5. La curva de aprendizaje de los médicos del centro de salud, demuestra una relación directa entre la formación, la capacitación y la actividad ecográfica realizada. De tal manera que, los médicos que cuentan con más formación, presentan más actividad ecográfica y mejor grado de acuerdo diagnóstico, en 2012 y 2016-2017. 6. Se ha detectado un notable adelanto del tiempo diagnóstico con la realización de la ecografía en AP, tanto en patología general como en la relevante. La demora ha sido tres veces menor para la ecografía AP, si la comparamos con la de la consulta o ecografía AE. 7. Se ha alcanzado un muy alto grado de satisfacción de los pacientes, en relación a la ecografía que les ha realizado el médico de AP en Centro de Salud Monóvar y Estrecho de Corea. Los pacientes están satisfechos con la ecografía realizada en AP por el MF, de forma global y con respecto a los siguientes aspectos: percepción del paciente con el tiempo de espera; comodidad de la sala; explicaciones del médico previas y posteriores a la prueba; capacidad del médico que la realiza; cumplimiento de expectativas previas y con relación a repetir la ecografía por el mismo médico y en las mismas condiciones. Un alto porcentaje de pacientes manifestó su predilección por realizarse una nueva ecografía en Atención Primaria, en lugar de tener que desplazarse para realizarse la misma en Atención Especializada. 8. Se puede concluir que, la ecografía clínica realizada por los médicos del Centro de Salud Monóvar, es factible; tiene un adecuado grado de calidad; puede contribuir a un diagnóstico precoz de patología relevante; y está muy bien aceptada por los pacientes.