Colecisitis aguda litiásica en el área de salud de Valladolid Oestecaracterísticas y evolución tras diferentes abordajes terapéuticos

Resumen

-INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO La colecistitis aguda litásica (CAL) es un problema clínico muy frecuente, representa el 20-25% de la patología quirúrgica de urgencia y es la complicación más frecuente de la colelitiasis. Esta elevada frecuencia la convierte en una patología con un importante impacto tanto sobre la salud de la población como sobre el gasto sanitario. Por tanto, resulta importante conocer en profundidad cuáles son sus características y cuál es la forma óptima de manejarla, especialmente de cara a un aspecto muy importante, la prevención de recurrencias. Sin embargo, hasta la fecha apenas existen estudios sobre la CAL en nuestro medio. Por ello, hemos llevado a cabo este trabajo, con la intención de conocer las características de esta patología en el Área de Salud de Valladolid Oeste y de determinar cuál es el tratamiento que mejor resultado ofrece en nuestro medio, así como, a modo de auditoría interna, cómo la estamos manejando realmente, de qué factores depende esto, y si convendría cambiar de actitud. -HIPÓTESIS DE TRABAJO 1.-Determinados factores como la edad y comorbilidad de los pacientes y la gravedad de la colecistitis podrían influir en la elección del tratamiento, la frecuencia de recurrencias y el tiempo de estancia hospitalaria. 2.-La colecistectomía temprana reduce la frecuencia de recurrencias, la estancia hospitalaria e incluso la mortalidad de origen biliar. 3.-Otros procedimientos menos invasivos que la colecistectomía también podrían reducir significativamente el riesgo de recurrencias, siendo así de gran utilidad en los pacientes de alto riesgo quirúrgico. -OBJETIVOS 1.-Establecer las características de los pacientes que presentan CAL en nuestro medio. 2.-Determinar las características del cuadro de CAL en estos pacientes. 3.-Identificar los factores que determinan el tratamiento. 4.-Investigar qué factores predicen la recurrencia de problemas biliares y la mortalidad. 5.-Valorar el tiempo de estancia hospitalaria derivado del episodio de CAL, de las recurrencias y de la realización de colecistectomía diferida. -MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional, transversal de periodo, de asociación cruzada con recogida retrospectiva de los datos. El criterio de inclusión en el estudio fue el antecedente personal de un episodio de CAL atendido en el Hospital Río Hortega de Valladolid entre el 01/01/2009 y 31/12/2012. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: -No pertenencia al área de Salud de Valladolid Oeste. -Posesión de un seguro privado como forma de asistencia sanitaria principal. -Antecedentes de patología congénita o adquirida de la vía biliar o de neoplasia maligna de la esfera biliopancreática. -No cumplimiento de los criterios diagnósticos de CAL establecidos por las guías de Tokio. Para la obtención de los datos se revisaron las historias clínicas de los 557 pacientes diagnosticados de CAL en el Río Hortega entre 2009 y 2012, incluyendo los datos procedentes de la atención en el Servicio de Urgencias, de los ingresos hospitalarios y de las visitas a las consultas externas. Se excluyó a 49 pacientes, quedando finalmente 487 pacientes incluidos en el estudio. Las variables analizadas pueden agruparse en estas seis categorías: datos demográficos, antecedentes médicos, características del episodio índice, recurrencias, tiempo de estancia hospitalaria y mortalidad. En cuanto al análisis estadístico, en la estadística descriptiva las variables cualitativas se presentaron mediante sus frecuencias absolutas y relativas y las cuantitativas mediante la media y la desviación estándar en el caso de las normales y mediante la mediana y el rango intercuartílico en el caso de las no normales. Para estudiar la asociación entre dos variables cualitativas se utilizó la prueba de Ji cuadrado y para estudiar las diferencias entre medias independientes se utilizó la t de Student en comparaciones entre 2 grupos y el ANOVA en comparaciones entre más de 2 grupos. Se realizó un análisis de regresión logística para determinar los factores asociados al desarrollo de recurrencia, recurrencia complicada y recurrencia de CAL y también un análisis de supervivencia para estas tres variables. El nivel de significación estadística se estableció en una p menor de 0.05 y se aplicó la corrección de Bonferroni siempre que se hicieron comparaciones múltiples. -RESULTADOS MÁS RELEVANTES Y DISCUSIÓN DE LOS MISMOS El tratamiento más frecuente fue la colecistectomía, efectuada en el 64% de los pacientes, la laparoscópica en el 41% y la abierta (incluyendo aquí la laparoscópica convertida a abierta y la abierta directa) en el 23%. El manejo exclusivamente médico se empleó en el 23% de los casos, la colecistostomía percutánea en el 11%, la CPRE en el 17% y el drenaje vesicular guiado por ecoendoscopia tan sólo en el 0.8%, ya que durante el periodo de inclusión esta técnica todavía no era habitual en nuestro centro. Se observaron diferencias en el tratamiento del episodio índice en función de la edad, el grado ASA de riesgo anestésico, la existencia de antecedentes de patología biliar sintomática y la gravedad de la CAL. Teniendo en cuenta que la colecistectomía es el tratamiento de elección de la CAL, llama la atención que sólo se realizara en el 64% de los pacientes. Sospechamos que las principales causas de ello son dos: por un lado, que más del 40% de la muestra tenía más de 75 años y casi el 40% tenía un grado ASA III-IV. Por otro lado, que la relativa limitación de los recursos materiales y humanos en un sistema sanitario público como el nuestro, ante una demanda creciente, puede inclinar la balanza hacia un tratamiento más conservador. De todos modos, esta tendencia no es exclusiva de nuestro medio. Llama también la atención que sólo 35 de los 313 pacientes colecistectomizados lo fueran de forma temprana, mientras que lo recomendado por las guías de Tokio es que, si no existe contraindicación, la colecistectomía se realice en las primeras 72 horas en todas las CAL de grado I y, opcionalmente, en las de grado II. Las causas son, probablemente, la escasa disponibilidad de quirófanos para una cirugía que no puede considerarse urgente pero que tampoco había sido programada, y quizá el tradicional temor a la colecistectomía temprana a pesar de que la evidencia disponible claramente indica que no aumenta las complicaciones respecto a la diferida. En cuanto a las recurrencias, tras el episodio índice se produjeron nuevos eventos biliares en el 38% de los pacientes y nuevos eventos biliares complicados en el 29%. La mayoría de los pacientes con recurrencias (85%) sufrió únicamente uno o dos episodios y el 60% presentó la primera en los tres primeros meses tras el episodio índice. El tipo de recurrencia más frecuente fue la CAL, seguida por el dolor biliar. Los factores asociados al desarrollo de recurrencia en el análisis multivariante fueron la edad, el antecedente personal de cardiopatía isquémica, la obesidad (en el caso de la recurrencia de CAL) y el tipo de tratamiento. Respecto a este último, en primer lugar se analizó la frecuencia de recurrencias postratamiento: fue significativamente menor en los dos grupos sometidos a colecistectomía que en cualquiera de los grupos sometidos a tratamiento no quirúrgico, de modo que puede afirmarse que, claramente, en nuestra muestra la colecistectomía fue el tratamiento más eficaz para evitar nuevos eventos biliares tras un episodio de CAL. En cuanto a la comparación de la frecuencia de recurrencias postratamiento entre los grupos sometidos a tratamiento no quirúrgico, destacan dos hechos: -En primer lugar, que la colecistostomía percutánea no fue capaz de reducir las recurrencias respecto al tratamiento meramente conservador. Aquí, no obstante, hay que puntualizar que en nuestro medio el drenaje percutáneo no suele mantenerse a largo plazo, algo que constituye un factor importante de cara a la capacidad de esta técnica para prevenir las recurrencias. -En segundo lugar, que todos los tipos de recurrencia fueron menos frecuentes en los pacientes sometidos a CPRE que en aquellos sometidos a tratamiento conservador o a colecistostomía percutánea, aunque sin alcanzar la significación estadística. Esto podría significar que la disminución de la presión de drenaje biliar que supone la esfinterotomía efectivamente podría prevenir la recurrencia de CAL, además del desarrollo de otros problemas biliares, pero sería necesario un estudio con mayor tamaño muestral para confirmar esta hipótesis. El análisis de las recurrencias globales, es decir, incluyendo las recurrencias pretratamiento y postratamiento, reveló unos resultados muy diferentes a los del análisis de las recurrencias postratamiento: la frecuencia no fue significativamente diferente en función del tipo de tratamiento. De hecho fue igual o mayor en los grupos sometidos a colecistectomía que en los sometidos a tratamiento no quirúrgico, aunque no se alcanzase la significación estadística. El motivo de ello fue el elevado número de recurrencias pretratamiento que presentaron los pacientes sometidos a colecistectomía: de los 59 pacientes colecistectomizados con recurrencia, sólo 3 la presentaron después de la cirugía (3 casos de síndrome postcolecistectomía, es decir, recurrencias no complicadas), mientras que los otros 56 la presentaron antes de la cirugía. Por supuesto, sin duda la causa de ello es el momento tardío en que se realizó la cirugía en la mayoría de los pacientes. La mediana de tiempo entre el episodio índice y la primera recurrencia fue de 2.8 meses, mientras que la mediana de tiempo entre el episodio índice y la cirugía fue de 4.0 meses, lo que, obviamente, no constituye una estrategia eficaz para evitar las recurrencias, que es el principal objetivo de la colecistectomía. De hecho, al comparar las recurrencias entre los pacientes colecistectomizados de forma temprana y diferida comprobamos que todos los tipos de recurrencia fueron menos frecuentes en los pacientes colecistectomizados de forma temprana, alcanzando la significación estadística para el total de recurrencias, el conjunto de recurrencias complicadas y la recurrencia de dolor biliar y de CAL. En el análisis multivariante la colecistectomía temprana fue el único factor protector del desarrollo de recurrencia, reduciendo el riesgo cinco veces respecto a la ausencia de cirugía. Diferentes estudios, incluyendo una revisión Cochrane, apuntan también en este sentido. -CONCLUSIONES 1.-La mayoría de casos de colecistitis aguda litiásica en nuestra muestra fueron leves (grado I según la clasificación de Tokio), como se describe en otros estudios. La gravedad de los mismos presentó relación con la edad del paciente y su grado ASA de riesgo anestésico, pero no fue un predictor del desarrollo de recurrencias. 2.-El 38.2% de los pacientes con un episodio de colecistitis aguda litiásica presentó recurrencia de problemas biliares, y en casi tres cuartas partes de ellos alguna de las recurrencias fue complicada. Las recurrencias complicadas se asociaron, además, a una mayor mortalidad de origen biliar. Por tanto, resulta de gran importancia que el tratamiento de la colecistitis aguda litiásica sea el óptimo para minimizar las recurrencias. 3.-Las variables identificadas en el análisis multivariante como factores asociados al desarrollo tanto de recurrencia como de recurrencia complicada fueron la edad, el antecedente personal de cardiopatía isquémica y la realización de colecistectomía diferida. En el caso concreto de la recurrencia de colecistitis aguda litiásica, las variables identificadas en el análisis multivariante como factores de riesgo fueron la edad, el antecedente personal de cardiopatía isquémica y el sobrepeso u obesidad. 4.-La única forma de tratamiento que resultó protectora del riesgo de recurrencia y de recurrencia complicada fue la colecistectomía temprana. No existió una asociación significativa entre la realización de colecistectomía temprana y la mortalidad (quizá por el escaso número de fallecimientos observado y la baja frecuencia con que la colecistectomía se realizó de forma temprana). No obstante, ya que el desarrollo de recurrencia complicada se asoció a una mayor mortalidad de origen biliar y que la colecistectomía temprana se asoció a una menor frecuencia de recurrencia complicada, es razonable pensar que la cirugía temprana probablemente fuera capaz de disminuir la mortalidad de origen biliar en nuestros pacientes con colecistitis aguda litiásica. 5.-En nuestro estudio la colecistectomía temprana redujo de forma llamativa las hospitalizaciones debidas al desarrollo de recurrencias y evitó la necesidad de un nuevo ingreso para la realización de colecistectomía diferida, asociándose así a un menor tiempo de estancia hospitalaria total y, de este modo, suponemos que lógicamente también a un menor gasto hospitalario. 6.-En nuestra muestra, el porcentaje de pacientes colecistectomizados fue del 64.3% y, de ellos, tan sólo el 11.2% fue colecistectomizado de forma temprana. Dados los beneficios ya comentados inherentes a la colecistectomía temprana, probablemente deberíamos plantearnos cuáles son los factores que determinan su baja frecuencia en nuestro medio (en contra de lo que recomiendan las guías de Tokio) y tratar de convertirla en un procedimiento rutinario. 7.-Por último, sugerimos que el drenaje vesicular guiado por ecoendoscopia podría constituir una alternativa prometedora para el tratamiento (tanto durante el episodio agudo como de cara a la prevención de recurrencias) de los pacientes con colecistitis aguda litiásica que por algún motivo no pueden ser sometidos a colecistectomía. No obstante, la evidencia al respecto es todavía escasa, por lo que serán necesarios nuevos estudios que permitan evaluar esta cuestión en el futuro.