Carcinoma de endometrio. Biopsia selectiva de ganglio centinela

Resumen

1. TÍTULO. Carcinoma de endometrio. Biopsia selectiva del Ganglio Centinela. 2. HIPÓTESIS. La biopsia selectiva del ganglio centinela en carcinoma de endometrio permitiría evaluar el estado ganglionar, evitando linfadenectomías pélvicas y/o paraaórticas innecesarias, reduciendo así la comorbilidad asociada con un buen valor predictivo negativo. 3. OBJETIVOS. 3.1. OBJETIVOS PRINCIPALES: • Evaluar la utilidad de la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela en el carcinoma de endometrio. o Analizar el valor predictivo negativo de la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela en carcinoma de endometrio. o Valorar la utilidad de la Biopsia Selectiva del ganglio centinela en estadios Ia. o Evaluar la técnica de Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela en estadios Ib de la clasificación FIGO. o Analizar su aplicación en tumores Tipo 2 de endometrio. 3.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS: • Evaluar la tasa de detección de ganglio centinela, con inyección del marcador a nivel de cérvix, en carcinoma de endometrio. • Analizar la distribución y bilateralidad del ganglio centinela en los distintos territorios ganglionares. • Evaluar la tasa de metástasis de ganglios centinelas, en los distintos territorios ganglionares. • Analizar la supervivencia de las pacientes incluidas en el estudio de Biopsia Selectiva de Ganglio Centinela en carcinoma de endometrio. 3.4. MATERIAL Y MÉTODOS. El diseño de la investigación fue un estudio observacional prospectivo de cohortes. Las pacientes fueron informadas del procedimiento a estudio y prestaron por escrito su consentimiento informado. Se elaboró un protocolo de recolección de datos que incluyó 34 variables tanto cualitativas como cuantitativas relativas a factores de riesgo, síntomas, pruebas de imagen, estudio anatomopatológico de endometrio, variables dependientes de la técnica de BSGC, abordaje quirúrgico, recidiva y supervivencia. La administración del radiotrazador (albúmina con tecnecio 99) se administró en consultas externas el día previo a la cirugía mediante protocolo largo. Se inyectó a nivel cervical en H3 y H9 mediante inyección superficial (2-3 mm) e inyección profunda (1-2 cm). Posteriormente se estudió la migración del trazador con estudio gammagráfico del ganglio centinela. A través de la aplicación Numiscan (Aplicación del servicio de Medicina Nuclear del HGUCR) teníamos acceso a las imágenes del ganglio centinela y al informe del Servicio de Medicina Nuclear. Para realizar la identificación del ganglio centinela se utilizó una sonda detectora gamma. En los casos en los que se administró azul de metileno, la inyección del colorante se realizó en el mismo acto quirúrgico y la localización del ganglio centinela fue por visualización directa del azul de metileno. Posteriormente se analizaron intraoperatoriamente los ganglios centinela mediante procesamiento con HE. Independientemente del resultado del ganglio centinela se completó la cirugía con histerectomia radical y doble anexectomía y linfadenectomía pélvica bilateral. Se estableció un seguimiento postquirúrgico durante la estancia hospitalaria y en consultas externas. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa informático SPSS versión 15 para Mac. Se realizó un estudio descriptivo y un estudio inferencia. El valor p establecido, de significación estadística fue de 0.05. 3.5. RESULTADOS. La edad media de las 65 pacientes incluidas en el estudio BSGC en carcinoma de endometrio fue de 62.3 años ±11.2 DE. Sólo el 4.6% de las pacientes tenían menos de 45 años en el momento diagnóstico. El 90% de la muestra analizada padecían sobrepeso u obesidad. El 75% eran pacientes postmenopáusicas. Se encontró relación estadísticamente significativa entre la edad de las pacientes con carcinoma de endometrio e HTA, DM y Obesidad p<0.001. La sintomatología más frecuente fue el sangrado uterino anómalo en el 84.6% de los casos. El tamaño endometrial medio en ecografía transvaginal fue de 15.7 mm±9.3 mm en pacientes sin sangrado uterino anómalo y de 15.5 en pacientes con sangrado uterino. No se registró ningún caso de carcinoma endometrial cuando el endometrio medía menos de 6 mm. El diagnóstico anatomopatológico se realizó en el 78.5% de los casos mediante histeroscopia. La prueba de imagen empleada previamente a la intervención quirúrgica fue el PET TAC. En 45 pacientes la estadificación inicial con pruebas de imagen (ETV y PET TAC) fue la misma que tras el estudio anatomopatológico de las piezas quirúrgicas. Se consideró que hay relación entre el estadio inicial y final con resultados estadísticamente significativos, p<0.001. La técnica BSGC en carcinoma de endometrio se realizó en un 90.8% en carcinoma tipo 1, y en un 9.2% carcinoma tipo 2. El grado nuclear del tumor inicial y final varió en un 6-14% de los casos. La tasa de migración con Tc99 fue del 84%, en los casos donde no se detectó ganglio centinela por gammagrafía se realizó inyección con azul de metileno en el momento quirúrgico, localizándose en los 65 casos el ganglio centinela. En el 92.3% el ganglio centinela se localizó en la región pélvica y en el 7.7% en la región paraaórtica. No se identificó ningún caso de localización simultánea de ganglios centinelas pélvicos y paraaórticos. El lugar anatómico más frecuente donde se identificó ganglio centinela fue en la región de los vasos iliacos externos en un 52%. Se detectaron metástasis ganglionares en el 4.5%, 3% de localización pélvica y un 1.5% en la región paraaórtica. No se identificaron metástasis ganglionares simultáneas en región pélvica y paraaórtica, por lo que este dato apoya la teoría de una doble vía de diseminación tumoral. No se identificaron células tumorales en ganglios no centinelas, el VPN fue del 99-100%. Sólo se identificó ganglios centinelas bilaterales en el 9.2% de los casos. En estadio IA no se identificó células tumorales en ningún ganglio. Actualmente, las Guías Europeas y Española recomiendan obviar la linfadenectomía en este estadio. En estadio IB, se detectó un 15% de metástasis ganglionares en los ganglios centinelas disecados y en tumores tipo 2, la afectación ganglionar fue del 16.6%. La cirugía se realizó en 47 casos por vía laparoscópica y en 18 casos por vía laparotómica. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo quirúrgico. La estancia media hospitalaria fue menor por vía laparoscópica 4±1.6 días frente 7±4 días por vía laparotómica. Se registró un mayor número de complicaciones por vía laparoscópica 13% frente 6% por vía laparótomica. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la pérdida hemática según la vía de abordaje empleada. Se realizó un seguimiento de las 65 pacientes. Se identificaron 2 casos de recidiva tumorales (3.1%). Los meses libres de enfermedad para las pacientes en estadio IA fue de 40±22.5 frente a los 44.3±15.5 meses de las pacientes en estadio IB, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ellas. Se registraron 2 casos de muertes. La supervivencia de las pacientes incluidas en el estudio fue del 96.9%. 3.6. CONCLUSIONES. El valor predictivo negativo obtenido fue del 100% con la técnica Biopsia Selectiva de Ganglio Centinela en carcinoma de endometrio. Por lo que sería una buena alternativa a la linfadenectomía en las pacientes diagnosticadas de carcinoma de endometrio. En estadio IA de la FIGO se podría obviar la linfadenectomía pélvica y paraaórtica. En estadio IB de la FIGO la BSGC sería una alternativa a la linfadenectomía pélvica y paraórtica. La técnica BSGC en tumores con alto riesgo de recidiva tiene una tasa de detección de ganglio centinela similar a la realizada en estadios iniciales con un valor predictivo negativo del 100%. Recomendamos la utilización doble con azul de metileno y Tc99 a nivel de cérvix, debido a que la tasa de detección del ganglio centinela fue del 100% respecto al 84% utilizando Tc99 únicamente. El territorio ganglionar de los vasos iliacos externos fueron el lugar anatómico donde se encuentra el ganglio centinela con mayor frecuencia. La detección de ganglio centinela paraaórtico con la inyección cervical fue inferior a la reportada en otros estudios. La tasa de detección de ganglio centinela bilateral utilizando la inyección de azul de metileno y Tc 99 fue inferior que la publicada con la utilización de verde de indocianina. Se detectaron metástasis en los ganglios paraaórticos sin metástasis en la región ganglionar pélvica. La supervivencia en las pacientes con carcinoma de endometrio a las que se les realizó BSGC fue similar a la publicada por la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología.