La realidad de la diálisis peritoneal desde la experiencia del GCDP

Résumé

* Introducción: el papel de la diálisis peritoneal (DP) en el modelo integrado de tratamiento sustitutivo renal (TSR) español es cada vez más importante. Según los datos del registro de enfermos renales (REER), la DP era la técnica elegida para el 17% de los pacientes que iniciaron TSR en 2015, frente a un 11,9% en 2007. Esto supone que en el mismo periodo los pacientes que recibían este tratamiento en toda España al cierre de cada año han pasado de 2.191 a 3.117. Sin duda el desarrollo científico-técnico y el esfuerzo de los profesionales han demostrado que la DP presenta resultados al menos similares a los de hemodiálisis y que aporta ventajas para el paciente como flexibilidad, entorno domiciliario y calidad de vida. Por ello se ha generado una estrategia conjunta de promoción por asociaciones de pacientes, sociedades científicas y administración sanitaria a través de la formación de profesionales, la información a los pacientes y el análisis y difusión de resultados. A pesar de ello, el tamaño medio de un programa hospitalario de DP en España es de 20 pacientes con una alta tasa de recambio. Ello hace imposible realizar un análisis robusto y relevante por un solo grupo clínico. La mayoría de datos epidemiológicos detallados o estudios clínicos observacionales provienen de otros países, con distinto perfil de pacientes, diferente modelo sanitario y estrategia de indicación de TSR, por lo que no son extrapolables. En este entorno, las estrategias colaborativas en red son imprescindibles y el Grupo Centro de Diálisis Peritoneal (GCDP) comenzó a compartir protocolos de actuación y resultados en una base de datos común desde 2003 hasta la actualidad. Esta tesis presenta el análisis de dicha experiencia de colaboración. * Hipótesis: se contemplan varias hipótesis: la base de datos empleada es representativa del tratamiento actual con DP en nuestro medio. La principal causa de finalizar la técnica de DP no es agotamiento de la misma, sino el trasplante renal (TX). Existen perfiles de pacientes con mayor riesgo de sufrir peritonitis. Gran parte del riesgo de mortalidad puede explicarse por las características y situación clínica del paciente al inicio de la DP. Los modelos de RC son los más indicados para explicar la mortalidad en DP. Los resultados en DP de los pacientes poliquísticos y de aquellos con TX fallido, son lo bastante buenos como para ofertar la técnica a estos grupos de pacientes. Objetivo: describir la realidad actual de la DP en nuestro medio: pacientes, tratamientos y resultados clínicos intermedios (peritonitis, cumplimiento de objetivos y evolución de función renal) y finales (fallo de técnica, trasplante y mortalidad). Explorar los factores presentes al inicio de DP que condicionan estos resultados. Realizar estudios específicos que aclaren la controversia sobre la indicación de DP y sus resultados en determinadas subpoblaciones. Realizar análisis específicos con diferentes modelos para describir la mortalidad. * Métodos: estudio observacional, prospectivo y multicéntrico de pacientes adultos que inician DP en el ámbito geográfico del GCDP. Utilizamos una base de datos unívoca en Access ® en todos los centros, que se depura periódicamente con rutinas lógicas, y rangos. Se incluye un análisis global descriptivo y varios subanálisis para los objetivos arriba descritos, utilizando diferentes métodos en función del objetivo específico y cierre temporal para cada uno de ellos. Las variables se describen como porcentaje, media y desviación estándar o mediana e intervalo, según su naturaleza. Las comparaciones se realizan con t-student, ANOVA o Chi-cuadrado según el tipo de variables. Para los estudios de inferencia se utilizan modelos de regresión logística por pasos hacia atrás y regresión de cox para los modelos de eventos en el tiempo. Para el estudio descriptivo de mortalidad se incluyen modelos de Riesgo Competitivo (RC). El análisis estadístico se realiza con SPSS V 15.0 salvo el de modelo de RC que se realiza con Stata V 14.0. * Resultados: se incluyen 2.069 pacientes con seguimiento medio cercano a 2 años que constituyen el total de pacientes incidentes en los centros incluidos en el GCDP (2003 - 2014). Las características más relevantes de nuestros pacientes son: Edad 55.4 años, 64,3% varones, Índice de Comorbilidad de Charlson (ICh) ajustado por edad de 5,3. La etiología más frecuente de ERC es enfermedad glomerular (24,3%) seguida de Diabetes mellitus (DM:19.0%). Para la mayoría, es su primera opción de TSR (73.9%). El 17,7% proceden de HD y el 8,4% de un TX previo. El 95% eligen DP por voluntad propia y el resto por prescripción facultativa directa. El 67,7% inicia en técnica manual y el resto en cicladora. Estos pacientes son más jóvenes y con menor comorbilidad que la referencia incidente en REER (64.2 años y 24.6 % nefropatía diabética). Eventos intermedios: el 67,6% de pacientes cumplen todos los objetivos de eficacia al mes de inicio pero solo el 38,6% lo mantiene durante todo su primer año. La pérdida anual de función renal se estima en 2 ml/min por año y depende de la etiología de ERC, el TSR previo y la comorbilidad. La tasa de peritonitis se estima en 0,55 episodios/paciente y año con un tiempo medio hasta el primer episodio de 2,1 años con un IC al 95% [1,87- 2,32]. Aquellos que no tuvieron ningún episodio, eran más jóvenes (53,1 vs 57,4 años), con menor comorbilidad (DM (20,3% vs 25,6%) y menos eventos cardiovasculares al inicio (CV 21,7% vs 28,8%). Eventos finales: al final del seguimiento habían fallecido el 13,8%, se habían trasplantado el 36,1%, habían pasado a HD el 20,1% y el resto siguen en DP. La principal causa de muerte es CV (43,8%). La DM, los eventos CV previos y edad a la inclusión en DP explican un 80% del riesgo de muerte. La incidencia acumulada de muerte por los métodos Kaplan-Meier (KM) y riesgos competitivos (RC) es similar el 1er año (4,0 vs 3,6), pero se diferencian progresivamente: a los 3 años (20,3 vs 12,9), a los 5 años (35,2 vs 17,1) y a los 7 años (50,5 vs 19,4). El 49,9% de los pacientes está en lista de espera de TX a los 6 meses de iniciar DP. El mantenimiento en DP estimado por KM es de solo 1,85 años, [1,68-2,02] y la tasa de TX para aquellos que están en lista de espera es 0,49 paciente-año. Subpoblaciones: los pacientes con poliquistosis renal tienen menores tasas de mortalidad (2,5 vs 7,6 muertes/100 paciente-año) y de fallo de técnica (17,1% vs 20,6%), aunque ésta se debe más a problemas de pared abdominal que de falta de eficacia. * Conclusiones: el modelo de estudio colaborativo del GCDP ha permitido un análisis actual, representativo y de adecuada potencia. Nuestros pacientes en DP son mas jóvenes y menos comórbidos que los incidentes en TSR (REER). La permanencia en técnica se mantiene en torno a los 2 años pese a una mortalidad inferior a la reportada por el REER, al existir una salida precoz por TX. La mortalidad en DP se describe mejor con modelos de RC que con KM. La tasa de peritonitis se ha mantenido estable en estos 10 años y presenta una baja mortalidad. Hemos identificado factores que condicionan la evolución de los pacientes, lo que nos permitirá intervenir para mejorar nuestros resultados intermedios y finales. Los resultados de DP en pacientes poliquísticos o que regresan de un TX fallido, son al menos iguales que los del resto, por lo que en estos grupos también se debe considerar la libre elección de TSR. El trabajo colaborativo reflejado en esta tesis ha facilitado el desarrollo de análisis específicos que sirven de referencia para la mejora continua y para el desarrollo de nuevas unidades de DP.