Desarrollo de un modelo de detección de lesiones premalignas precursoras del carcinoma escamoso de canal anal

Resumo

INTRODUCCIÓN El cáncer anal ha experimentado un aumento de incidencia en los últimos años. Al igual que el cáncer cervical está mediado por el VPH. Ambas entidades van precedidas de una serie de cambios precancerosos planteando la posibilidad de dirigir los esfuerzos preventivos hacia los grupos de alto riesgo. Con la evidencia disponible en la actualidad sigue siendo controvertida la indicación de cribado y cuáles serían los métodos de detección ideales para la realización del mismo. HIPÓTESIS: ¿Permiten la citología, la anoscopia de alta resolución y el genotipado del virus del papiloma humano de forma aislada o combinada establecer un modelo predictivo para la detección precoz del carcinoma epidermoide del canal anal en población de riesgo? OBJETIVOS: 1. Validar la anoscopia de alta resolución como herramienta útil en la detección precoz de lesiones precursoras de cáncer de canal anal, en población de riesgo, comparándolo con el estándar que en nuestro caso será la biopsia. 2. Validar la citología como método de screening comparándola con el estándar. 3. Validar el genotipado del VPH como método de screening comparándolo con el estándar. 4. Establecer un modelo epidemiológico comparativo entre el estado de inmunosupresión de los pacientes y el desarrollo de lesiones premalignas o malignas, con el objetivo de definir estadios inmunológicos que nos orienten hacia un mayor riesgo de desarrollo de neoplasias. 5. En función de los resultados de los objetivos anteriores, desarrollar un modelo predictivo basado en las diferentes pruebas para la detección precoz de neoplasias de canal anal. 6. Estudiar nuevos métodos de despistaje que contribuyan en el futuro a un mejor diagnóstico de lesiones preneoplásicas de canal anal. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio transversal en el que la recogida de datos se ha llevado a cabo de manera prospectiva, en una cohorte de pacientes VIH+ que tienen sexo con hombres pertenecientes al área protegida del Hospital Gregorio Marañón e Infanta Leonor en un periodo de 2 años. Cada uno de los pacientes remitidos en primera visita y/o revisión a la consulta específica de screening de cáncer anal seguía el siguiente circuito diagnóstico: exploración proctológica, citología anal y exploración mediante AAR con toma de biopsia guiada de las lesiones sospechosas y, en caso de no haberlas, una biopsia aleatoria, considerando como sospechosas aquellas lesiones con alteraciones tintoriales o morfológicas. Las muestras citológicas fueron informadas según el sistema de Bethesda y se establecieron 4 categorías: normal, ASCUS, lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado y lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Todas las AAR fueron llevadas a cabo por el mismo cirujano y se clasificaron en 5 categorías según el riesgo de displasia: normal, bajo riesgo, riesgo intermedio, riesgo alto y lesión sospechosa de cáncer. Finalmente se realizó la toma de biopsia que se clasificó en 4 categorías: normal, bajo grado de displasia, alto grado de displasia y cáncer. La detección del VPH se realizó en la muestra de citología anal mediante captura de híbridos y el genotipado del virus mediante PCR. Los genotipos del VPH identificados en nuestra muestra fueron clasificados en dos grupos en función de su implicación en la carcinogénesis: alto riesgo y bajo riesgo. RESULTADOS: Se seleccionaron 179 pacientes con 286 visitas a la consulta de screening de cáncer de canal anal en las que se llevaron a cabo 3 pruebas de cribado en paralelo (citología anal, genotipado del VPH y anoscopia de alta resolución [AAR] con toma de biopsia dirigida sobre zona sospechosa o aleatoria en caso de no presentar alteraciones). La sensibilidad y especificidad para la detección de displasia de alto grado y cáncer y su grado de concordancia con la biopsia fue la siguiente: citología 3,23% / 94,43% (k: 0,03), genotipado de VPH de alto riesgo 90,32% / 27,45% (k: 0,05), AAR 32,26% / 87,45 (k: 0, 17). En todas las pruebas el ABC fue bajo, pero se detectaron diferencias al compararlas (p=0,029). Estas diferencias se obtuvieron al comparar la citología (prueba de screening con el rendimiento más bajo) con la presencia de algún VPH de alto riesgo (p=0,017). La combinación de AAR y genotipo de VPH-AR mostró la mayor sensibilidad (96,77%), sin embargo la especificidad fue muy baja (24,71%). No se demostró una ganancia diagnóstica significativa en la combinación de las pruebas en paralelo, respecto a su realización de manera individual. CONCLUSIONES: 1. La citología y la AAR presentan una baja sensibilidad y alta especificidad. El genotipado (presencia de algún genotipo de alto riego para VPH) presenta una alta sensibilidad y baja especificidad. 2. El rendimiento diagnóstico, evaluado mediante el área bajo la curva, es bajo para las 3 pruebas de screening y presenta diferencias significativas entre ellas. La citología es la prueba que presenta un rendimiento diagnóstico significativamente más bajo comparado con el genotipado de VPH, que es el que presenta mayor rendimiento diagnóstico. 3. La combinación de las pruebas de screening evaluadas en paralelo no muestra una ganancia diagnóstica significativa en relación a la aplicación de las pruebas de manera individual. 4. La combinación de genotipado de alto riesgo con la AAR es la combinación que presenta una mayor sensibilidad y mayor VPN. 5. A la luz de nuestros resultados, los protocolos clínicos de cribado utilizados en la actualidad deberían de ser abandonados hasta que existan estudios que analicen las pruebas de cribado comparadas sistemáticamente con el “gold standard” que es el resultado histopatológico. 6. El estudio de diversos biomarcadores tales como el ARN mensajero de determinados genotipos del VPH y la tinción citológica de proteínas como la P16ink4a y el Ki67 abren nuevas puertas a la investigación para la mejora en la detección de lesiones preneoplásicas en el futuro.