Muertes por hemorragia en pacientes anticoagulados por enfermedad tromboembólica venosa

Resumen

INTRODUCCIÓN La enfermedad tromboembólica venosa (ETE) es una patología prevalente, responsable de una importante morbimortalidad. El tratamiento se basa, fundamentalmente, en la anticoagulación, que ha de mantenerse un mínimo de tres meses. La complicación principal de la anticoagulación es el desarrollo de hemorragias, que pueden ser mortales. Se han publicado en los últimos años múltiples trabajos que estudian los factores de riesgo asociados con el desarrollo de hemorragias en pacientes anticoagulados, pero ninguno que estudie qué enfermos tienen mayor riesgo de fallecer a consecuencia de las mismas. OBJETIVOS: Conocer las características de los pacientes que fallecen a consecuencia de una hemorragia durante los tres primeros meses de tratamiento anticoagulante por un episodio agudo de ETE, describir la localización anatómica y el momento del seguimiento en el que se producen las hemorragias mortales, estudiar qué factores de riesgo se asocian de forma independiente con la muerte por hemorragia y crear una escala de riesgo que permita clasificar a los pacientes según presenten bajo, moderado o alto riesgo de fallecer por un sangrado. Una vez realizada la escala, valorar la precisión de la misma, tanto en general, como para las diferentes localizaciones anatómicas donde se producen los sangrados, conocer el valor con mayor poder discriminativo y, por último, validar la escala en una muestra independiente de pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS: El registro RIETE (Registro Informatizado de Enfermedad Tromboembólica) es un registro multicéntrico y multidisciplinar en el que se incluyen los datos de todos los pacientes diagnosticados de un episodio agudo de ETE. Para esta tesis se utilizan los datos de 39.235 enfermos, incluidos desde Enero de 2001 hasta Diciembre de 2011, que cumplieron un seguimiento mínimo de tres meses, fueron anticoagulados y dieron su consentimiento. El estudio se divide en dos fases secuenciales: - La cohorte de derivación se crea con los datos de RIETE recogidos desde Enero de 2001 a Noviembre de 2008. Para conocer los factores de riesgo asociados de forma independiente con la muerte por hemorragia se utiliza el análisis univariante y, posteriormente, el multivariante. La escala de predicción se construye con estos factores, a los que se les adjudica un valor, de forma proporcional con el odds ratio (OR). Cada paciente es clasificado en una de las tres categorías de riesgo (bajo, moderado o alto riesgo) según su puntuación, resultado de la suma de los factores individuales. Mediante el análisis de la curva ROC (Receiver Operating Characteristics) se estudia la precisión de la escala, tanto en general como para las diferentes localizaciones en las que se produce el sangrado. El valor de mayor poder discriminativo es el que presenta mayor sensibilidad y especificidad combinadas. - La escala se valida con los datos incluidos en RIETE desde Diciembre de 2008 a Diciembre de 2011. Se estudia de nuevo su precisión, tanto en general como para las diferentes localizaciones de los sangrados, y el valor de mayor poder discriminativo. - Por último se comprueba la validez de la escala para el conjunto de los pacientes incluidos, mediante la técnica de remuestreo o bootstrap. RESULTADOS: En la cohorte de derivación se incluyen datos de 24.395 pacientes. De ellos, 135 (0,5%) fallecen a consecuencia de una hemorragia. La localización donde más frecuentemente se produce el sangrado mortal es la gastrointestinal (40%), y se desarrolla de forma temprana, con una mediana desde el diagnóstico de ETE al sangrado de 12 días (RIC 5 - 30 días). Desde que se inicia la hemorragia a la muerte transcurren 2 días (RIC 0 - 5 días). Los factores de riesgo asociados, de forma independiente, con la muerte por hemorragia, fueron: la edad >75 años, los antecedentes de cáncer metastásico, hemorragia grave reciente e inmovilización previa. También se asociaron la presencia de anemia, trombopenia, insuficiencia renal y tiempo de protrombina alterado en la analítica y la presentación de la ETE como trombosis venosa profunda (TVP) distal (que se comporta como factor protector). Se construye una escala de predicción con estos factores, cada paciente obtiene una puntuación en la escala, que es el resultado de la suma de los factores individuales. Con estas puntuaciones se les divide en tres grupos de riesgo de muerte por hemorragia: bajo riesgo (<1,5 puntos), riego moderado (1,5 – 4 puntos) y alto riesgo (> 4 puntos). La incidencia de fallecimientos a consecuencia de un sagrado aumenta según aumenta la puntuación de la escala, siendo de 0,16% en el grupo de bajo riesgo, 1,06% en el de riesgo moderado y 4,24% en el de alto riesgo. La precisión de la escala en este grupo es área bajo la curva (ABC) ROC 0,795 (IC 95% 0,760 - 0,830), aumentando en el caso de las hemorragia extracraneales (ABC ROC 0,832; IC 95% 0,792 - 0,864) y principalmente para las gastrointestinales (ABC ROC 0,867; IC 95% 0,814 - 0,915), perdiendo precisión en el caso de las hemorragias intracraneales (ABC ROC 0,682; IC 95% 0,602 - 0,761). El valor de la escala con mayor poder discriminativo de muerte por hemorragia es 1,75 (OR 7,96; IC 95% 5,15 - 12,30) . En la cohorte de validación se incluyen los datos de 15.206 pacientes independientes de los anteriores; de estos, 52 (0,34%) fallecen a consecuencia de una hemorragia. La hemorragia mortal más frecuente es la gastrointestinal (36,5%). La mediana de tiempo transcurrido desde el diagnóstico a la hemorragia mortal es de 24 días (RIC 10 - 50 días). La incidencia de muerte por hemorragia es de 0,10% en el grupo de bajo riesgo; 0,72% en el de riesgo moderado y 1,44% en el de alto riesgo. La precisión de la escala en este grupo es ABC ROC 0,775 (IC 95% 0,720 - 0,830), siendo mayor para las hemorragias extracraneales (ABC ROC 0,807; IC 95% 0,750 - 0,864), principalmente gastrointestinales (ABC ROC 0,869; IC 95% 0,810 - 0,928) y menor para las intracraneales (ABC ROC 0,687; IC 95% 0,568 - 0,806). El valor de mayor poder discriminativo es 1,75 (OR 7,6; IC 95% 3,7 - 16,2) La validez y precisión interna de la escala para la población total, medida mediante bootstrap fue 0,801 (0,774 - 0,826). CONCLUSIONES: En esta tesis se desarrolla y valida una herramienta que permite clasificar, con suficiente validez y precisión, a los pacientes según su riesgo de fallecer por una hemorragia, durante los tres primeros meses de tratamiento anticoagulante por un episodio agudo de ETE.