Estudio observacional de vía aérea difícil en 26.014 intubaciones realizadas en el período 1999-2008 en pacientes anestesiados

Resumen

OBJETIVO: Evaluar los resultados del manejo de la intubación difícil (ID) en quirófano por el servicio de Anestesiología de un hospital general cuando han adoptado las recomendaciones de la ASA (Sociedad Americana de Anestesia): incidencia de la ID y sus subgrupos, identificación de los factores asociados a la ID, descripción de las técnicas elegidas para el manejo y su efectividad, valoración de los test de evaluación de la vía área (VA), identificación de las causas y las complicaciones. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional con vertiente descriptiva y analítica. Antes del inicio del estudio se elaboró y difundió un algoritmo adaptado de la ASA, se definieron los test de evaluación de la VA, se constituyó un equipo de apoyo para la asistencia de estos, se desarrolló una estrategia para la programación y manejo de los casos de dificultad muy probable y se definió el material necesario. Se realizó un registro prospectivo de programación y manejo de los casos de dificultad muy probable y se definió el material necesario. Se realizó un registro prospectivo de todos los casos de ID ocurrida en quirófano durante 10 años (enero/1999- diciembre 2008). Antes del inicio se definió el criterio de inclusión y las variables a recoger. Para el estudio de los factores asociados se realizó un análisis multivariante que incluyó la edad, sexo, estado físico según el grao ASA, prioridad de la cirugía y especialidad quirúrgica. Para el cálculo de incidencias y el análisis de regresión se ha usado una base departamental que incluye datos de toda la población intervenida con asistencia anestésica. Para la evaluación de los test de valoración de la VA se ha utilizado el formulario informático de la consulta preanestésica. RESULTADOS: Se registraron 589 intubaciones difíciles en 26,014 pacientes intubados. La incidencia de la ID fue 2,26% (IC 95%; 2,08-2,45), del fracaso de la laringoscopia directa 0,42% (IC 95%: 0,354-0,50), de la intubación imposible 0,19% (IC 95%: 0,14-0,25), de la coincidencia de la intubación y ventilación imposibles 0,019% (IC 95%: 0,008-0,05). Los factores asociados con la ID fueron (p<0,05): década 41-50 años (OR 4,5; IC 95%: 3,2-6,2), década 51-60(OR 6; IC 95%: 4,5-8,1), década 61-70 (OR4,6, IC 95%: 3,4-6,3), mayores de 70 años (OR 4; IC 95%: 2,9-5,5); varones (OR 1,9; IC 95%: 1,6-2,3) y cirugía programada (OR 1,6; IC 95%: 1,6-2,1). Los factores asociados con el fracaso laringoscópico fueron: década 41-50 años (OR 2,7; IC 95%: 1,4-5,3), década 51-60 años (OR 3,9; IC 95%2,2-7), década 61-70 años (OR 2,8; IC 95%: 1,5-5,2) y cirugía programada (OR 3,6; IC 95%: 1,6-8,4). Los factores asociados con el fracaso la intubación fueron: década 41-50 años (OR 2,6; IC 95%:1,15-5,9) y cirugía programada (OR 6,4; IC 95%: 1,6-26,3). El único factor asociado con la combinación intubación difícil y ventilación difícil o imposible fue la cirugía urgente (OR 2,9Ç; IC 95% 1,5-5,7). En los pacientes con ID sospechada se utilizó relajación neuromuscular en el 75% y los dispositivos más utilizados fueron la pala Macintosh (62,1%) y el fibroscopio (34,4%); en el paciente despierto el fibroscopio se usó en el 94,2% de los casos. Los instrumentos más utilizados para el rescate del fracaso laringoscópico fueron la pala de MCCoy y el fibroscopio (23,1%). La media de laringoscopias por pacientes en los casos de dificultad fue 2,5; en el 6,1% de los casos se realizaron más de 4 intentos laringoscópicos. El elemento más eficaz en la dificultad sospechada fue el fibroscopio (93,3%; IC 95% 87,8-96,5) siendo significativamente superior a la pala Macintosh y la de McCoy (p<0,0001); para los rescates de los fallos laringoscópicos el dispositivo más eficaz fue también el fibroscopio (89,5%; IC 95% : 78,8-95,1), siendo significativamente superior a las palas de McCoy y recta (p<0,0001). La sensibilidad (S) de los test predictivos de consulta fue 54,5% (IC 95% 50,2-58,8), la especificidad (E) 84,8% (IC 95%: 84,3-85,3), el valor predictivo positivo (VPP) 8,8% (IC 95%: 7,9-9,9), y el valor predictivo negativo (VPN) 98,7% (IC 95%: 98,5-98,9); el VPP para el reconocimiento de las causas de la dificultad muy probable fue un 31% (IC 95%: 25,8-37,7). Las causas principales de dificultad de intubación con el laringoscopio estándar fueron: extensión cervical limitada (21,5% de los casos), glotis en posición anterior (19,6%), boca pequeña (18,9%), y razones relacionadas con la epiglotis (19,6%). Se detectó alguna complicación en el 37,3% de los pacientes, mayoritariamente de carácter leve; no hubo mortalidad atribuible a la ID. CONCLUSIONES: 1) Las incidencias de la ID, el fracaso laringoscópico, la intubación fallida y la asociación de la ID con la ventilación imposible están en el rango bajo de lo indicado en la literatura. 2) Se han identificado varios factores asociados a la ID de los que cabe destacar la edad en la década de los 50 años y el sexo varón. 3) La mayoría de las intubaciones difíciles se manejan bajo anestesia general y relajación neuromuscular. 4) El fibroscopio fue el dispositivo más eficaz cuando se utilizó como primera técnica y como rescate. 5) El sistema de evaluación preanestésico de la VA ha tenido un cumplimiento casi total y una S,E, VPP y VPN en el rango de lo publicado en literatura. 6) Se han podido identificar las causas de la ID con laringoscopia directa y su frecuencia. 7) No se ha producido ninguna muerte ni se ha detectado ninguna secuela permanente.