Validez diagnóstica de la ecografía y la tomografía computarizada de abdomen en la apendicitis aguda. Factores clínicos y epidemiológicos

Resumen

Introducción La apendicitis aguda es un problema de salud relevante tanto por la alta frecuencia en la población general, como por el consumo de recursos sanitarios hospitalarios que genera. El tratamiento está sujeto en la actualidad a controversia, pudiendo plantearse soluciones quirúrgicas, en su mayoría, o tratamientos más conservadores. La disponibilidad de pruebas de imagen (ecografía y TAC), puede reducir la tasa de laparotomías en blanco, y por tanto, innecesarias, e incrementar la tasa de diagnósticos acertados, reduciendo los retrasos terapéuticos y por tanto, las complicaciones asociadas. La clínica continúa siendo el pilar fundamental de sospecha diagnóstica del abdomen agudo de origen apendicular, acompañado de pruebas analíticas. Los hospitales de nuestro medio sanitario cuentan con servicios de diagnóstico por imagen, con disponibilidad de estudios radiológicos valorados por especialistas. Esta disponibilidad asegura una optimización de las indicaciones quirúrgicas por sospecha de apendicitis aguda. Numerosos estudios han sugerido que la ecografía abdominal (ECO) y la tomografía computarizada (TC) abdominal muestran unos altos índices de validez para el diagnóstico de la apendicitis aguda. De forma que su empleo supera en exactitud al diagnóstico clínico exclusivo con o sin el complemento de exámenes de laboratorio y con o sin la aplicación de sistemas de puntuación de riesgo. Este aumento en la exactitud en el diagnóstico permite disminuir significativamente la cifra de intervenciones quirúrgicas negativas e innecesarias (laparotomía/laparoscopia en blanco) y por otra parte puede identificar a pacientes con absceso o plastrón inflamatorio que serían candidatos a manejo conservador y apendicectomía diferida. Objetivos El objetivo principal es realizar un estudio de validez diagnóstica de la ecografía y la TC de abdomen para el diagnóstico de la apendicitis aguda. 1.- Evaluar la validez del diagnóstico clínico en la apendicitis aguda. 2.- Evaluar la validez diagnóstica de la ECO al estudiar pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda. 3.- Evaluar la validez diagnóstica de la TC al estudiar pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda. 4.- Evaluar la validez diagnóstica de la ECO + TC al estudiar pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda. Como objetivos secundarios del estudio planteamos realizar un análisis de los factores clínicos, diagnósticos, terapéuticos, y patológicos en la apendicitis aguda, así como de la morbilidad asociada a la apendicectomía. Pacientes y métodos Se han incluido en el estudio todos los pacientes intervenidos de apendicectomía urgente con sospecha de apendicitis aguda en un único Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo de un hospital de segundo nivel en un periodo de tiempo comprendido entre junio de 2004 y diciembre de 2016. Criterios de exclusión: Se han excluido del estudio aquellos pacientes en los que se ha realizado una apendicectomía incidental o de necesidad a lo largo de una intervención quirúrgica por una causa diferente a la de apendicitis aguda. También se han excluido del estudio aquellas apendicectomías que se han realizado de manera diferida tras cuadros de plastrón apendicular tratados, durante el episodio agudo, de forma conservadora. Se realizó un estudio descriptivo de la muestra para conocer las características sociodemográficas de la misma y las características clínicas de los pacientes. Las variables cualitativas se describieron con su distribución de frecuencias y se compararon con la prueba 2 de Pearson, con la prueba 2 de tendencia lineal o con la prueba no paramétrica exacta de Fisher. Las variables cuantitativas se describieron con la media y la desviación estándar y se compararon con la prueba t de Student si seguína leyes normales. Cuando las variables cuantitativas no seguían distribuciones normales se describieron con la mediana, los percentiles y el rango intercuartil y se compararon con la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney o con la prueba de Wilcoxon para grupos apareados. Se han estudiado los índices de validez diagnóstica (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y valor global). Los índices de validez diagnóstica se describen con sus intervalos de confianza al 95%. Se han calculado los índices de validez en cuanto a los valores predictivos según diferentes prevalencias hipóteticas dado que estos se ven influenciados por la prevalencia de la enfermedad. El análisis estadístico y epidemiológico se realizó con el programa estadístico SPSS v19.0 y con el programa epidemiológico Epidat 4.0, respectivamente. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas aquellas con p<0,05. Resultados En el periodo de estudio se han incluido un total de 2605 pacientes de los cuales 2101 (80.7%) han sido adultos y 504 (19.3%) pacientes en edad pediátrica. En cuanto al sexo el 57% han sido hombres y 43% mujeres. El diagnóstico ha sido clínico en el 55.7% de los pacientes y apoyado en técnicas de imagen en el 44.3%. De las pruebas radiológicas realizadas en el 36.3% se hizo ecografía de abdomen, en el 13.9% se hizo TC y en el 6% ECO + TC. El diagnóstico apoyado en técnicas de imagen se ha empleado más en niños y en mujeres con una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05). Respecto al abordaje quirúrgico, en 890 pacientes (34.2%) la apendicectomía se hizo por vía abierta y en 1677 (64.4%) se hizo por vía laparoscópica, en el global de la serie el índice de conversión fue del 1.5%. La media del tiempo quirúrgico para la apendicectomía abierta ha sido de 62 minutos y para la laparoscópica 74 minutos (p<0.001). La media de la estacia hospitalaria para los pacientes con apendicectomía abierta ha sido 2.7 días y 2.9 días para la laparoscopia, sin diferencia estadísticamente significativa. El registro global de complicaciones ha sido del 17.2%, de las cuales las más frecuentes han sido la infección del sitio quirúrgico superficial (infección de herida) 7% y la infección órgano espacio (absceso intra-abdominal) 5.5%. En el global de la serie el índice de reingreso tras el alta hospitalaria ha sido del 4.1% y el índice de reintervención quirúrgica del 2%, siendo más frecuentes las reintervenciones en los pacientes en los que la apendicectoía ha sido vía laparoscópica. Tenido en cuanta como “gold estándar” para el diagnóstico de la apendicitis aguda la anatomía patológica, en el global de la serie ha habido un 13.3 de apendicectomías negativas, siendo menos frecuentes en los pacientes con diagnóstico apoyado en técnicas de imagen (p<0.05). El estudio de validez para el diagnóstico clínico, ecografía de abdomen y TC ha presentado los siguientes índices respecto a la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN. Diagnóstico clínico sensibilidad 55% (53–57), especificidad 39% (34-44), VPP 85% (84-87), VPN 12% (10-14) y valor global 53% (51-55). Para la ECO, sensibilidad 77% (74-80), especificidad 49% (40-57), VPP 91% (89-93), VPN 24% (19-38) y valor global 74% (70-76). Para la TC, sensibilidad 95% (93-97), especificidad 42% (23-61), VPP 95% (93-97), VPN 44% (24-63) y valor global 92% (89-95). Para la ECO + TC, sensibilidad 96% (93-99), especificidad 37% (9-57), VPP 93% (89-97), VPN 50% (19-80) y valor global 90% (85-95). Conclusiones A lo largo de los años del estudio se ha producido un aumento significativo del uso de técnicas de imagen para el diagnóstico de la apendicitis aguda. Los índices de validez diagnóstica de la ECO y TC superan a los del diagnóstico clínico. La TC ofrece índices de validez diagnóstica ligeramente superiores a los de la ECO. La frecuencia de apendicectomías negativas es significativamente menor en aquellos pacientes en los que el diagnóstico se ha hecho apoyado en técnicas de imagen frente a aquellos en los que el diagnóstico ha sido exclusivamente clínico. La frecuencia de apendicitis aguda complicada es significativamente mayor en el grupo de pacientes en los que el diagnóstico se ha acompañado de la realización de pruebas de radiodiagnóstico. En cuanto al abordaje quirúrgico para la apendicectomía se ha producido un aumento significativo del abordaje laparoscópico en detrimento de la via abierta a lo largo de los años del estudio. La LA se ha utilizado con más frecuencia en adultos que en niños, y en mujeres que en hombres, ambas con diferencia estadísticamente significativa. La LA se ha asociado de forma significativa a un mayor tiempo quirúrgico y a una mayor frecuencia de reintervenciones. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la estancia hospitalaria, complicaciones globales ni la frecuencia de reingresos hospitalarios tras el alta.