Resultados del trasplante hepático en pacientes con carcinoma hepatocelular

Resumen

.1 Introducción El carcinoma hepatocelular (CHC) es el sexto cáncer más común y la segunda causa de muerte por neoplasia. Su incidencia aumenta de forma progresiva a nivel mundial. El 80%-90% de los pacientes con CHC presentan cirrosis hepática causada en la mayoría de los casos por VHB, VHC o por la ingesta de alcohol. El mejor tratamiento para pacientes cirróticos con CHC, en términos de supervivencia y recidiva del tumor, es el trasplante hepático ya que trata tanto la hepatopatía de base como el CHC. El objetivo de nuestro trabajo es analizar las características del CHC y el resultado del trasplante hepático en pacientes cirróticos con CHC a lo largo de 3 décadas, así como, estudiar la tasa de recidiva tumoral, los factores de riesgo asociados a la misma y la supervivencia global de nuestra serie. 1.2. Materiales y métodos Planteamos un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y longitudinal de los resultados del trasplante hepático en los pacientes que presentan un CHC sobre cirrosis hepática. Los criterios de inclusión fueron pacientes cirróticos de cualquier etiología con CHC en la pieza de explante. El seguimiento mínimo de los pacientes fue de 2 años. Incluimos en nuestro análisis variables en relación con los datos epidemiológicos (edad, sexo, etiología de la cirrosis), funcionales (Child-Turcotte-Pugh y MELD), de diagnóstico (AFP, ECO, TC, RM, arteriografía lipiodol, criterios de Milán y criterios UCSF), variables en relación con el tratamiento en lista de espera, con el trasplante hepático, con la inmunosupresión postrasplante, con las complicaciones postoperatorias. También fueron recogidas variables en relación con el resultado anatomopatológico del hígado explantado (tamaño y número de tumores, invasión capsular, invasión micro y macrovascular, afectación linfática, satelitosis, necrosis tumoral), y cumplimientos de los criterios de Milán, Finalmente se estudiaron variables en relación con la situación de los pacientes tras el trasplante y con la recidiva tumoral. Realizamos el análisis descriptivo de las variables de trabajo indicadas más arriba, el análisis de la supervivencia global y la recidiva tumoral tras el trasplante hepático, así como, un análisis de los factores de riesgo de recidiva tumoral que condicionan la supervivencia global de los pacientes cirróticos trasplantados con CHC. Para tal fin hemos elaborado una base de datos específica con el paquete informático Access v2010. 1.3.Resultados Entre Marzo de 1986 y Diciembre de 2014, un total de 712 pacientes han recibido un primer trasplante hepático. En este período de estudio se realizó trasplante hepático en 160 pacientes con CHC sobre cirrosis. El 84,3% (135 pacientes) fueron diagnosticados de CHC antes del trasplante, en 15,7% (25 pacientes) el CHC se diagnosticó en el estudio del explante. Hubo 4 pacientes en los que no se halló viabilidad tumoral en el explante. La evolución temporal en tres periodos de tiempo diferentes (1986-1997, 1998-2007 y 2008-2014) evidenció un aumento en la proporción de pacientes trasplantados con CHC sobre hígado cirrótico (6,7%, 27,5% y 40,9%, respectivamente). El 84,4% de los pacientes fueron hombres con una edad media de 55,3 años, siendo la etiologia de la cirrosis más frecuente el VHC (64.37%), seguida del alcohol (21.25%) y el VHB (8.75%). La mayoría de los pacientes se han trasplantado en un estadio B o C de Child Pugh y la puntuación media de MELD fue de 14±5. La mediana de los niveles de AFP fue 13,3 ng/ml En el 44,7% de los pacientes, los niveles de AFP estuvieron en un rango de 10-200 ng/ml. Hubo una correlación positiva entre las pruebas radiológicas antes del trasplante con los resultados anatomopatológicos hasta en el 70% de los casos. El 89,6% (121 pacientes) cumplían los criterios de Milán, desde el punto de de vista radiológico. Se realizó tratamiento del tumor en lista de espera, mayoritariamente con RF, empleándose con menos frecuencia QETA e inyección percutánea de alcohol. En el estudio de la pieza de explante, la media de nódulos encontrados fue 1,9±1,7 ,con un tamaño medio de 3,1±1,90 cm. En 27 pacientes (16,8%) se evidenció invasión microvascular. Dos de estos pacientes tuvieron, además, invasión macrovascular. Hubo 19 casos de afectación capsular (11,8%). No se encontró satelitosis en las piezas estudiadas. La mayoría de los tumores estaban bien diferenciados (76,5%), siendo el estadio I el más frecuente (46,7%). De acuerdo a los hallazgos definitivos en el explante, 99 pacientes (63,5%) cumplían los criterios de Milán, 19 pacientes (12,2%) cumplían los criterios de la Universidad de California San Francisco y 38 pacientes (24,3%) excedían ambos criterios. El tratamiento inmunosupresor incluyó ICN (ciclosporina o tacrólimus), micofenolato, baxilisimab y ocasionalmente esteroides. 32 pacientes recibieron imTOR . En doce de estos pacientes el tratamiento se indicó por tener tumores con factores de riesgo de recidiva Hubo un 11.8% de recidiva global del CHC. La incidencia de recidiva fue del 3,4%, del 6,7% y del 13% al primero, segundo y quinto año, respectivamente. Tras el análisis univariante, los factores de riesgo asociados a recidiva, con significación estadística, fueron: cirrosis alcohólica, AFP >200ng/ml, presencia de >3 nódulos en la RM, tamaño del tumor >5 cm, con afectación capsular, ganglionar o invasión vascular en el explante. En el análisis multivariante, tuvieron significación estadística, AFP >200ng/ml (SHR 15,276 IC95% 1,817-128,389 y p<0,05) y tamaño del tumor >5 cm ( SHR 4,449 IC95% 1,151-17,193 y p<0,05). Al finalizar el estudio, 90 pacientes seguían vivos (56,2%), y fallecieron 59 (36,87%) La supervivencia global del paciente fue del 83%, 72,6% y 67,3% al primer, tercer y quinto año respectivamente. La mediana de supervivencia global fue de 14 años. En el análisis multivariante, los factores asociado de forma significativa, a supervivencia fueron el tiempo en lista de espera (HR 1,057 IC95%1,022-1,094 y p< 0,001) y la recidiva tumoral (HR 3,358 IC95% 1,769-6,373 y p<0,001). 1.4.Conclusiones De acuerdo a los resultados expuesto, observamos un aumento porcentual en el número de trasplantes hepáticos por CHC sobre cirrosis a lo largo de las 3 últimas décadas. Por otra parte, las pruebas de imagen estadían incorrectamente en el 30% de los casos, observándose una mejor correlación entre el diagnóstico radiológico preoperatorio y los hallazgos en la pieza de explante, en las últimas décadas. La tasa de recidiva tumoral fue del 11,8%, siendo los niveles de AFP >200 ng/ml y el tamaño del tumor >5 cm, en el explante, los factores de riesgo asociados a recidiva del CHC. Los factores de riesgo asociados a la supervivencia fueron el tiempo en lista de espera y la recidiva de CHC. Igualmente observamos que el empleo de imTOR, en pacientes con factores de riesgo de recidiva, se asocia a una tendencia, de mejor supervivencia global, frente a quienes no lo recibieron, aunque sin alcanzar significación estadística.