Análisis de la utilidad pronóstica de la congestión clínica y hemodinámica combinada, en el seguimiento ambulatorio de pacientes con edad avanzada, con insuficiencia cardiaca crónica

Abstract

INTRODUCCIÓN El objetivo del presente estudio fue evaluar si la exploración física y la determinación de la fracción N- terminal del pro-péptido natriurético cerebral (NT-proBNP), como métodos de detección de congestión clínica y hemodinámica respectivamente, y evaluados de forma aislada o combinados, pueden predecir el pronóstico, en pacientes ambulatorios de edad avanzada, con insuficiencia cardiaca, y si la aparición de deterioro de función renal en el seguimiento tiene implicaciones pronósticas. PACIENTES Y MÉTODOS Estudio de cohortes, retrospectivo, observacional, de pacientes con insuficiencia cardiaca, en seguimiento en una consulta monográfica de insuficiencia cardiaca de Medicina Interna, entre 2010 y 2018. Al inicio, se realizó una evaluación de edemas en miembros inferiores, de crepitantes pulmonares y determinación de NTproBNP, junto con otras variables. A los 6 meses, se volvió a realizar una evaluación de edemas, crepitantes pulmonares y determinación de NTproBNP, junto con analítica renal para poder evaluar la relación pronóstica del deterioro de función renal según el estado congestivo en el seguimiento. Se clasificaron los pacientes en 4 grupos en función del patrón congestivo al inicio del seguimiento: G1 (no congestión), G2 o congestión clínica aislada (congestión clínica + NTproBNP <1500 pg/ml), G3 o congestión hemodinámica (no congestión clínica + aumento NTproBNP ≥ 1500 pg/ml) y G4 o congestión combinada (congestión clínica y NTproBNP ≥ 1500 pg/ml). Se clasificaron los pacientes en 3 grupos en función del patrón congestivo en el seguimiento: no congestión (G1), congestión simple (G2/G3), congestión combinada (G4). También se registró el desarrollo de deterioro de función renal en la evolución, definido como aumento de creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl frente a la basal a los 6 meses de seguimiento. Se realizó seguimiento al año para cada paciente, registrándose como eventos de interés la hospitalización por insuficiencia cardiaca, la muerte por insuficiencia cardiaca y la muerte por cualquier causa. Se consideró como variable principal la muerte por cualquier causa y como variable secundaria la variable combinada de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca. RESULTADOS Trescientos treinta y cuatro pacientes fueron incluidos. Se caracterizaron por presentar una edad media 82 años, 60.4% mujeres, 70.2% con fracción de eyección preservada y con múltiples comorbilidades. El 47.8% de los pacientes presentaban congestión clínica al inicio y los valores medios de NTproBNP fueron 3669 pg/ml (DE 5336), mediana 1893 pg/ml (intervalo intercuartílico: 66-35.000). La tasa de mortalidad global al año fue del 13.8% (47 pacientes), 59.6% de los casos fue de origen cardiovascular, fundamentalmente por insuficiencia cardiaca. En el análisis multivariante, y ajustado por el antecedente de fumador, el deterioro cognitivo, la fracción de eyección, la hemoglobina, el filtrado glomerular, la urea y el tratamiento con furosemida, se identificaron como predictores de mortalidad por cualquier causa, los edemas en miembros inferiores (OR 3,269, IC95% 1,489-7,173, p=0,003) y los valores de NTproBNP (OR 3.768 (IC95%: 1.242-11.430, p =0,019)), junto con el estado funcional de la New York Heart Association (NYHA) III-IV, la edad mayor de 80 años, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tratamiento al inicio con espironolactona y con furosemida y tiazidas combinados. La tasa de mortalidad o ingreso por insuficiencia cardiaca fue del 26.4% (90 pacientes). En el análisis multivariante, y ajustado por la clase funcional de la NYHA, el antecedente de hepatopatía o anemia, la creatinina y la urea, el tratamiento con antagonistas del receptor de antiotensinógeno II y antialdosterónicos, se identificaron como predictores de muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca la congestión clínica (OR 1,826, IC95% 1,037-3,214, p=0,035), junto con el antecedente de alta reciente por insuficiencia cardiaca, la etiología valvular o isquémica, la diabetes mellitus, el filtrado glomerular menor de 30 m/min/1.73m2 y la natremia. Se pudo disponer de los datos de la exploración física y determinación de NTproBNP al inicio del seguimiento en 238 pacientes, que se distribuyeron en los siguientes grupos según su patrón congestivo: 18% G1, 21% G2, 31% G3, 30% G4. Después de ajustar por variables de confusión (sexo, alta hospitalaria reciente por insuficiencia cardiaca, filtrado glomerular, y fracción de eyección), el riesgo de muerte en cada grupo, comparado con G1 fue, G2, OR 4,121 (IC95% 1,131 – 15,019); G3, OR 2,511 (IC95% 1,007 – 6,263), y; G4, OR 7,418 (IC95% 1,630 – 33,763). La supervivencia acumulada fue menor en G2 (p=0,394); G3 (p=0,114), y; G4 (p=0,002) comparada con G1. El riesgo de muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca fue el doble para los pacientes G4, OR 2,167 (IC95% 1,174 – 4,002, p=0,009) que para el resto de los pacientes agrupados (G1+G2+G3). Estos hallazgos no se modificaron en función de la fracción de eyección. Los pacientes con congestión combinada aglutinaban varias características asociadas a peor pronóstico: el sexo masculino, el alta hospitalaria reciente, la insuficiencia renal, la presencia de disfunción del ventrículo izquierdo o derecho, la hipertensión pulmonar o el crecimiento de la aurícula izquierda, los valores bajos de presión arterial, hemoglobina o filtrado glomerular, y el tratamiento con dosis altas de furosemida. El deterioro de función renal ocurrió en el 17% de los pacientes y no se asoció a la mortalidad por cualquier causa ni a la muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca. El riesgo de deterioro de función renal fue mayor en los pacientes con congestión en el seguimiento a 6 meses que en los pacientes sin congestión, sin llegar a alcanzar la significación estadística. El riesgo de muerte por cualquier causa y comparado con G1, fue mayor en los pacientes con congestión simple en el seguimiento, OR 5,225 (IC95%: 1,109 – 24,608, p=0,037), y en los pacientes con congestión combinada, OR 7,673 (IC95%: 1,491 – 39,496, p=0,015). De igual manera, el riesgo de muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca fue mayor en los pacientes con congestión simple en el seguimiento, OR 2,165 (IC95%: 0,865–5,418, p=0,099), y en los pacientes con congestión combinada, OR 4,144 (IC95%: 1,492 – 11,506, p=0,006) que en los pacientes sin congestión. Al analizar conjuntamente la influencia de la congestión sobre el deterioro de función renal y las variables desenlace, solo se encontró asociación entre el deterioro de función renal y la mortalidad por cualquier causa y la muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca, cuando existía congestión en el seguimiento. DISCUSIÓN La cohorte estudiada tiene las características clínicas, demográficas y analíticas habitualmente descritas en los registros de pacientes añosos con insuficiencia cardiaca. La tasa de mortalidad global fue similar a la descrita en las cohortes de pacientes con seguimiento cardiológico, y la tasa de mortalidad y de ingreso o muerte por insuficiencia cardiaca similar a la de pacientes en seguimiento ambulatorio por medicina interna. La utilidad limitada de la exploración física o del NTproBNP para evaluar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca, está basada en estudios realizados hace más de tres décadas, con pacientes más jóvenes y con fracción de eyección reducida, y de manera más actual, se utilizan en escalas clínicas, en ocasiones complejas y con más variables. En el presente estudio, ha sido precisa la utilización conjunta de la exploración física y del NTproBNP para poder identificar el riesgo derivado de la congestión, y los diferentes perfiles clínicos asociados a la congestión. La presencia de congestión fue deletérea en cualquier momento de la evolución ambulatoria de los pacientes del estudio, tanto si apareció al inicio como durante el seguimiento, debido a la activación de sistemas implicados en la retención hidrosalina, a la congestión venosa y la interacción cardiorrenal. El deterioro de la función renal no se asoció a las variables desenlace, siendo preciso incluir la valoración congestión en el seguimiento para identificar los pacientes con mayor riesgo de muerte. La identificación de este perfil de paciente de alto riesgo debería conllevar una revisión de la idoneidad del tratamiento y una estrategia de control más estrecha en la planificación del seguimiento, para intentar mejorar el pronóstico. CONCLUSIONES La exploración de los edemas en miembros inferiores y los crepitantes pulmonares, junto con la determinación del NTproBNP, como medidores de congestión clínica y hemodinámica del paciente ambulatorio con insuficiencia cardiaca, son útiles para establecer el pronóstico en términos de mortalidad por cualquier causa y mortalidad o ingreso por insuficiencia cardiaca al año de seguimiento y aportan información pronóstica para la interpretación del deterioro de función renal que aparece en el seguimiento intermedio.