Resultados de la ablación de flúter atípico en la era de la navegación con mapeo de alta densidad. Estudio RAFAELA

Resumen

Se denomina flúter atípico al trazado electrocardiográfico caracterizado por una oscilación uniforme y continua de la línea de base cuya morfología no recuerda a la de los flúteres istmo-dependientes. El mecanismo electrofisiológico subyacente más habitual es la taquicardia auricular macrorrentrante, aunque otros mecanismos pueden tener manifestaciones electrocardiográficas similares. Para su aparición, es necesaria la presencia de barreras de conducción anatómicas y/o funcionales en las aurículas que delimiten el circuito, así como zonas de conducción lenta que posibiliten el bloqueo unidireccional y la perpetuación de un frente de onda reentrante, siendo típica la aparición de reentradas en torno a obstáculos anatómicos naturalmente presentes en las aurículas (anillo valvular mitral, venas pulmonares, venas cavas) o bien alrededor de cicatrices auriculares, que pueden aparecen de forma espontánea (en una suerte de envejecimiento auricular en el que participan factores de riesgo cardiovascular clásicos así como otros procesos comórbidos, fundamentalmente cardíacos) o bien fruto de yatrogenia (tras procedimientos de ablación o cirugía cardíaca previos). Otro mecanismo no infrecuente es el de la reentrada pequeña, en el que no es posible encontrar un obstáculo anatómico central, sino uno funcional y/o la existencia de regiones de conducción marcadamente lenta, también relacionadas con áreas de escara auricular. Se trata de una arritmia rara, que supone el 4% de todos los procedimientos de ablación en los laboratorios de electrofisiología actuales, aunque su prevalencia está aumentando debido al envejecimiento poblacional, al auge de los procedimientos de ablación cardíaca y a la mayor esperanza de vida de los pacientes sometidos a procedimientos de intervencionismo cardíaco (hecho muy patente en la población de pacientes con cardiopatías congénitas). La ablación con catéter del flúter atípico, indicada en el tratamiento de pacientes con episodios recurrentes y/o sintomáticos de flúter, persigue terminar la taquicardia clínica, prevenir su reaparición mediante el bloqueo de la conducción a través de alguna estructura imprescindible para su mantenimiento e idealmente prevenir la aparición de otras taquicardias de mecanismo reentrante. Para ello, es necesario llevar a cabo un diagnóstico preciso de la localización y componentes del circuito reentrante que propicie la arritmia, utilizándose para ello habitualmente sistemas de navegación electroanatómica. En los últimos años, la aparición de catéteres diagnósticos con múltiples electrodos de pequeño tamaño e interespaciado y sistemas capaces de llevar a cabo una anotación automática y precisa de gran cantidad de señales, en lo que se ha denominado mapeo de alta densidad, ha facilitado una mejor caracterización del sustrato y una mejor identificación del circuito responsable y sus componentes, mejorando los resultados inmediatos del procedimiento. Sin embargo, los resultados a medio y largo plazo del procedimiento en términos de prevención de recurrencias y mantenimiento del ritmo sinusal reportados en la literatura son subóptimos, aunque los estudios a este respecto suelen incluir poblaciones pequeñas y seleccionadas de pacientes seguidos durante un periodo limitado de tiempo.