Utilidad de un programa de tratamiento de Biofeedback electromiográfico y electroestimulación endoanal para pacientes con incontinencia fecal

Resumen

INTRODUCCIÓN La incontinencia fecal es una patología que debemos entender como debilitante y crónica. Produce un gran impacto psicológico y emocional en los pacientes, deteriorando su calidad de vida por la repercusión que tiene, tanto en el ámbito familiar, como en el social y el laboral. A pesar de su relevancia clínica es difícil conocer su prevalencia en la población. Muchos pacientes nunca consultan con el médico, bien por vergüenza o por desconocimiento, o porque nunca se les pregunta por ese tema. Por ello se estima que la prevalencia real será mayor que la publicada. Varía mucho de unas publicaciones a otras, debido a las diferentes definiciones de incontinencia y a las diferentes poblaciones estudiadas. El tratamiento de la incontinencia fecal es escalonado, comenzando por medidas conservadoras entre las que se encuentran el control de la dieta y medicación, cuyo objetivo es disminuir la frecuencia y aumentar la consistencia de las deposiciones. Cuando estas medidas no son suficientes el siguiente escalón son las técnicas de rehabilitación del suelo pélvico cómo el biofeedback, la electroestimulación o la neuromodulación del nervio tibial posterior, que pueden realizarse en consulta. En caso de que estas medidas no consigan un resultado óptimo, existen otras terapias más invasivas cómo la neuromodulación de raíces sacras y las cirugías de reconstrucción del esfínter y transposiciones musculares. La electromiografía de superficie está siendo cada vez más utilizada como método diagnóstico en el campo de la urología, de la ginecología y de la patología anorrectal, y tanto la técnica de biofeedback como la electroestimulación, así como la combinación de ambas, han demostrado su utilidad en el tratamiento de la incontinencia fecal. Sin embargo, en ocasiones, los protocolos de tratamiento con biofeedback y electroestimulación son muy heterogéneos, no están detalladamente descritos y no hay posibilidad de reproducir los resultados de los distintos estudios. El dispositivo MAPLe, combina la posibilidad de realizar electromiografía y electroestimulación endoanal para el tratamiento de la incontinencia fecal, con la particularidad de la disposición de sus 24 electrodos en una sonda endocavitaria que permite identificar con precisión la actividad de los distintos grupos musculares en diferentes planos y profundidades del suelo pélvico. Así, podemos identificar los músculos y regiones más débiles y realizar un tratamiento de biofeedback dirigido. Además, mediante estos electrodos se puede realizar electroestimulación sobre la zona o grupos musculares seleccionados. OBJETIVO Diseño y valoración de la utilidad de un programa de tratamiento para pacientes con incontinencia fecal utilizando el dispositivo MAPLe, mediante biofeedback electromiográfico combinado con electroestimulación endoanal dirigida específicamente a las zonas más débiles del suelo pélvico. MATERIAL Y METODOS Hemos llevado a cabo un estudio prospectivo cuasi-experimental, tipo antes-después, en el que se incluyen pacientes diagnosticados de incontinencia fecal en la Unidad de Cirugía General y Coloproctología de la Clínica Cemtro de Madrid entre Febrero de 2018 y Diciembre 2019. El estudio diagnóstico se llevó a cabo en la consulta por cirujanos colorrectales, incluyendo una historia clínica detallada, exploración física anoperineal, ecografía endoanal y manometría anorrectal con sistema de perfusión de agua de 7 canales. Los mismos cirujanos diseñaron el programa de biofeedback con electroestimulación y realizaron el tratamiento de los pacientes, consistente en 10 sesiones de 30 minutos de duración cada una, una o dos veces por semana. Cada sesión se divide en 3 partes, una primera de biofeedback preestimulación, después se realizan 10 minutos de electroestimulación y después un biofeedback postestimulación. Para evaluar la utilidad del tratamiento hemos utilizado tanto parámetros clínicos (escala de Wexner y escala visual analógica) como manométricos (máxima presión de reposo y máxima contracción voluntaria), electromiográficos (reposo promedio, resistencia pico y promedio, contracción voluntaria general pico y promedio, contracción voluntaria del esfínter anal externo pico y promedio, contracción voluntaria del músculo puborrectal pico y promedio y contracción voluntaria específica pico y promedio) y escalas de calidad de vida (cuestionarios FIQL y SF-12), además de una valoración personal de la terapia. La manometría anorrectal convencional se realiza antes del tratamiento y al finalizarlo. La valoración con la escala de Wexner, la escala visual analógica y los cuestionarios de calidad de vida se entregan antes de la terapia, inmediatamente al finalizar el tratamiento, a los 6 meses y al año. RESULTADOS Treinta y tres pacientes iniciaron el programa de tratamiento de biofeedback combinado con electroestimulación con dispositivo MAPLe. Cuatro de ellos abandonaron el mismo por causas ajenas al tratamiento y 29 completaron el tratamiento y el seguimiento al año. Al finalizar el tratamiento los pacientes mostraron una mejoría significativa en la escala de Wexner de 13,59 a 8,03 (p<0.001), mantenida a los 6 meses y al año. Al igual que la escala visual analógica, que mejora de 3,45 a 6,72 (p<0.001), manteniéndose estable durante el seguimiento. En la manometría los pacientes mostraron una diferencia significativa en la máxima contracción voluntaria, que mejora de 91.76 mm Hg, antes de realizar la terapia, a 110.33 mm Hg después de la misma (p<0.001). Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de máxima presión de reposo, teniendo una media de 47.45 (±16.54) mm Hg antes del tratamiento que se mantuvo en 48.87 (±17.62) mm Hg después del mismo. Los siguientes valores electromiográficos del MAPLe han mostrado una mejoría estadísticamente significativa: resistencia promedio (de 16.024 a 21.331 p=0.019) y pico (de 27.138 a 35.593 p=0.001), la contracción voluntaria general promedio (de 15.621 a 19.255 p <0.001), la contracción voluntaria del esfínter anal externo tanto promedio (de 11.397 a 14.799 p <0.001), como pico (de 21.207 a 29.245 p <0.001), y la contracción voluntaria del músculo puborrectal promedio (de 16.934 a 20.400 p <0.001). En cuanto a las zonas más débiles (en el 82.8% de los pacientes correspondía con el esfínter anal externo) sobre las que se lleva a cabo la electroestimulación, también se ha encontrado diferencias estadísticamente significativas al realizar la contracción voluntaria (lo que hemos denominado contracción voluntaria específica), tanto en el valor pico (de 22.961 a 33.096 p <0.001), como en el promedio (de 12.064 a 15.645 p <0.001). La calidad de vida asociada a la incontinencia fecal, medida mediante la escala FIQL, mostró una mejoría estadísticamente significativa al comparar los valores pretratamiento con los postratamiento en los dominios de conducta, depresión y vergüenza, pero no en el estilo de vida. Esto cambió durante el seguimiento, apareciendo una mejoría significativa a los 6 meses y a los 12 meses en todos los dominios. En el cuestionario SF12 las puntuaciones postratamiento mejoraron, tanto en la Salud Física como en la Salud Mental, pero no de forma estadísticamente significativa. Esta mejoría sí que se hizo significativa durante el seguimiento, a los 6 meses y al año. Se ha objetivado una correlación lineal significativa entre los valores de la MCV manométrica con la contracción voluntaria general media electromiográfica, tanto en los valores pretratamientos como en el postratamiento. Hemos considerado respondedores a la terapia a los pacientes que han mejorado en la escala de Wexner y que su escala visual analógica es mayor o igual a 5. Con este criterio, tras completar el tratamiento 24 pacientes fueron respondedores y 5 no respondedores. Mediante el análisis univariante hemos buscado predictores de respuesta al tratamiento entre los pacientes respondedores y no respondedores, analizando la edad, sexo, antecedentes de cirugía anorrectal o desgarro obstétrico, los meses de evolución, la puntuación en la escala de Wexner y Escala Visual Analógica, datos manométricos y electromiográficos iniciales. De todas estas variables se mostraron predictoras la MCV manométrica pretratamiento y los valores electromiográficos pretratamiento de reposo, resistencia promedio, contracción voluntaria promedio general, contracción voluntaria del EAE promedio y pico, contracción voluntaria músculo PR promedio. En el análisis multivariante, la única variable que permaneció como predictora de respuesta en el modelo de regresión logística fue la máxima contracción voluntaria manométrica pretratamiento. En la valoración personal la puntuación media que se le ha dado al tratamiento es de un 8,55 sobre 10 (±1.404). En cuanto a los resultados percibidos, el 93,1% señalaron haber notado cambios o haber aprendido a manejar mejor su incontinencia. En cuanto a la satisfacción con la terapia, todos los pacientes mostraron estar satisfechos en diferentes grados. El tratamiento de biofeedback y electroestimulación con MAPLe fue bien tolerado por los pacientes, apareciendo un solo episodio de estimulación dolorosa en una paciente. El dolor desapareció de forma espontánea tras el cese de la estimulación y la paciente siguió en el estudio sin que volviese a presentar ningún episodio de dolor más. CONCLUSIONES El programa de tratamiento de biofeedback electromiográfico combinado con electroestimulación endoanal con dispositivo MAPLe mejora de forma sostenida las escalas de gravedad de incontinencia fecal (escala de Wexner y escala visual analógica) con mejoría objetiva en la máxima contracción manométrica y en los valores electromiográficos de resistencia y contracción voluntaria tanto general como del músculo puborrectal y del esfínter anal externo. Esta mejoría funcional va acompañada de una mejoría en las escalas de calidad de vida y de un elevado nivel de satisfacción con la atención recibida y con los resultados obtenidos.